哮喘2015年1月5日讲座

1、支气管哮喘支气管哮喘河北省中医院呼吸科河北省中医院呼吸科 耿立梅耿立梅2015.1.5支气管哮喘概述o 全球全球3 3亿哮喘患者亿哮喘患者o 哮喘发病率和严重程度不断增加哮喘发病率和严重程度不断增加o 每年每年1818万患者死于哮喘万患者死于哮喘o 医疗费用非常高医疗费用非常高o 哮喘是一种全球性的慢性疾患哮喘是一种全球性的慢性疾患 o 我国：我国：逾逾2 2千万哮喘患者千万哮喘患者 o 儿童：患病率儿童：患病率0.11%2.03% 0.11%2.03% o 哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势 【病因和发病机制】引起引起哮喘的致病因素哮喘的致病因素遗传因素环境因素 室

2、内变应原 室外变应原 吸烟 空气污染 。呼吸道感染职业致敏物质食物和药物导致哮喘恶化的因素o 变应原o 空气污染o 呼吸道感染o 运动和过度通气o 气候变化o 二氧化硫o 食物、添加剂、药物哮喘的危害o 哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命o 生长发育障碍o 阻塞性肺疾患和慢性肺心病目前慢性哮喘治疗中存在什么误区o 仅在哮喘急性发作时使用支气管扩张剂o 哮喘缓解期不使用或间断使用吸入皮质激素o 滥用抗生素过敏性鼻炎与哮喘o 变态反应性鼻炎亦称为过敏性鼻炎，发病时表现为鼻、眼发痒、喷嚏、鼻塞、水样鼻分泌物涟涟等。o 统计表明，支气管哮喘病人中，有过敏性鼻炎者约占56%-74%，而过敏性鼻炎

3、病人的支气管哮喘发病率大于60%。o 过敏性鼻炎与支气管哮喘的关系比较密切，应该积极预防和治疗过敏性鼻炎，以减少支气管哮喘的发病率。o 一个疾病两种表现。 病史+临床表现+肺功能及实验室检查。“三性”，即哮喘症状的反复发作性，哮鸣音的弥散性，气道阻塞可逆性。 咳嗽变异性哮喘的诊断。 分期：急性发作期、临床缓解期。 o 鉴别诊断 （一）心源性哮喘（下表） （二）慢性阻塞性肺病 （三）支气管肺癌 （四）肺嗜酸粒细胞浸润症 心源性哮喘 支气管哮喘病史 冠心病、风心病等病史 过敏史、家族史症状 混合性呼吸困难、白色或 呼气性呼吸困难、间歇 粉红色泡沫痰 发作体征 水泡音、哮鸣音 哮鸣音、过度充气征 心

4、脏增大、奔马律 无心脏异常体征影像学 以肺门为中心的蝶状或片 清晰，透亮度增加 状模糊阴影 治疗 强心、利尿、扩血管 支气扩张剂忌用 肾上腺素 吗啡 【治疗】 （一）消除病因 （二）控制急性发作 受体激动剂 首选。短速效气雾剂：沙丁胺醇，特布他林；短迟效口服、控释剂：沙丁胺醇，特布他林； 长迟效：班布特罗、沙美特罗；长速效：福莫特罗。2.茶碱类 口服、缓控释片、静脉注射。3.抗胆碱药物 溴化异丙托品气雾剂。 4激素吸入。舒利迭、信必可都保、布地奈德、丙酸氟替卡松。 5.白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 6其他药物 酮替酚、曲尼司特、血栓烷A2受体拮抗剂等。 o （三）危重哮喘的防治o 1氧疗与辅助通

5、气 o 2解痉平喘 受体激动剂 ； 氨茶碱；抗胆碱药。o 3纠正水、电解质、酸碱失衡 补液；纠酸； 纠正电解质紊乱。 o 4 抗感染o 5激素 泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。 o 6并发症的处理 对症处理。（四）缓解期治疗 锻炼、脱敏疗法、吸入糖皮质激素。 【预后】哮病病因外邪侵袭饮食不当体虚病后情志失调气不化津痰浊内生肝气郁结痰浊内生上干于肺脾失健运壅阻肺气聚湿生痰脾失健运宿痰内伏于肺痰阻气道气道挛急肺气上逆哮病o 哮病是由宿痰伏肺，遇诱因引触，以致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致发作性的痰鸣气喘疾患 o 哮病的病因是以宿痰内伏于肺为主，诱发因素为外感、饮食、情志、

6、劳倦。o 哮病病理因素以痰为根本。o 哮病总的病机为痰阻气道，气道挛急，肺气上逆。o 本病病位在肺，与脾肾关系密切。肺脾肾功能失调，导致痰湿内生，伏藏于肺，成为哮病发生的“夙根”。哮喘中医诊断哮喘中医诊断中医诊断标准：（根据国家中医药管理局1994年发布的中医病证诊断疗效标准）o发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张门抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。 o呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。 o有过敏史或家族史。o听诊：两肺可闻及哮鸣音。 o发作时血常规示嗜酸性粒细胞增高，合并感染时白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高o痰涂片在

7、显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞。 o胸部X线检查，早期在发作时，可见两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常。哮喘诊断o 根据2006年中华医学会呼吸病学分会制定的支气管哮喘的定义、诊断及疗效判断标准o 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性 刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 o 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 o 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 o 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 哮喘诊断o 症状不典型(如无明显喘息或体征)应至少具备以下1项试验阳性： o 支气管激发试验或运动试验阳性； o 支气管舒张试验

8、阳性一秒钟用力呼气容积(FEVl)增加12，且FEVl增加绝对值200ml； o 呼气流量峰值(PEF)日内（或2周）变异率20。 符合上述条件者，可以诊断为哮喘。四、辨证论治四、辨证论治o 辩证要点：o 辩发作期、慢性持续期与缓解期：o （1）发作期：遇外邪、饮食、情志、劳倦诱发，出现鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁先兆症状；随之喉中哮鸣有声，痰阻气道，呼吸急促，甚则喘息不能平卧。o （2）慢性持续期：喘息、胸闷、气急、咳嗽、气短时有发作，时轻时重，可伴有痰热、脾虚、血瘀等证。o （3）缓解期：无典型症状，若病久反复发作，可出现肺脾肾虚损症状。2辩寒热虚实：o （1）若因寒邪诱发，素体阳虚，

9、痰从寒化，属寒痰为患，发为寒哮，表现为痰稀白，不渴或喜热饮。o （2）若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，发为热哮，表现为气粗息促，痰稠咳吐下利，胸中烦热。o （3）若因饮食、劳累、情志等诱发而寒、热象具不显者，则为痰哮。o （4）若外风袭肺，或素体阴血亏虚，虚风内动，或肝木郁而化风，引触宿痰，致反复发作，发时喉中痰鸣有声，止时如常人者，有如风之善行而数变，为风哮。o （5）痰热内郁，郁久气滞络瘀，痰瘀互结，可发为痰瘀阻肺证。o （6）本病乃邪实正虚之证，发作期以邪实为主，慢性持续期多虚实夹杂，未发作时以正虚为本，出现肺脾肾虚损症状。（二）治疗要点o 1发作时治标，祛痰利气。o 2慢

10、性持续期，标本兼治，祛邪扶正o 3. 缓期治本，扶正为主，以温阳、滋阴、调补肺脾肾为先。辩证分型发作期发作期（一）寒哮o 临床表现：o 主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞。o 兼次症：咳不甚，痰少咳吐不爽，或清稀呈泡沫状，面色晦暗带青，口不渴，或喜热饮；天冷或受寒易发，形寒怕冷，或小便清长；或恶寒无汗、身痛。o 舌象：舌质淡，苔白滑。o 脉浮紧或弦紧。辩证分型o 治疗原则：温肺散寒，化痰平喘o 代表处方：射干麻黄汤加减o 射干1代、麻黄1代、干姜1代、细辛1代、五味子1代、半夏1代、紫菀1代、冬花1代、大枣1代。 射干、麻黄开痰结，宣肺气； 干姜、细辛温肺蠲饮； 五味子收敛肺气； 半夏

11、、紫菀、冬花降气化痰； 大枣和中并调和诸药。辩证分型o加减应用：o痰涌喘逆不得卧者，加葶苈子、苏子、瓜蒌皮、桑白皮泻肺涤痰，宽胸理气。o外寒里饮，寒甚者，选用小青龙汤。o面唇青紫，舌质淡暗者，加桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀。o若痰粘胶难出者，哮喘持续难平者，加皂荚、白芥子豁痰利肺以平喘。o若痰郁化热，症见痰色转黄，身热汗出，苔黄者，加黄芩、鱼腥草、浙贝以清肺化痰。o久病，发作频繁，哮时面白汗出，四肢不温，疲惫无神，气短难续，舌质淡胖，脉沉弱者，为阴盛阳虚，本虚标实，可用苏子降气汤以温阳补虚，化痰降气。辩证分型o热哮临床表现：o主症：气急吸涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀。o次症：咳呛阵作，咯痰色

12、黄或白，粘浊稠厚，咯吐不利，烦闷不安，不恶寒、汗出，面赤，口苦，口渴喜饮。o舌象：舌质红，苔黄腻。o脉象：脉弦滑或滑数。o治疗原则：清热宣肺，化痰定喘o代表处方：定喘汤加减 辩证分型o 白果1代、炙麻黄1代、桑白皮2代、款冬花1代、半夏1代、杏仁1代、苏子1代、黄芩1代、甘草1代）o 麻黄宣肺定喘；o 黄芩、桑白皮清泻肺热，止咳平喘；o 白果敛肺祛痰定喘；o 苏子、半夏、杏仁、款冬花降气平喘，化痰降逆；o 甘草和中调和诸药。辩证分型o加减应用：o1热甚者可加银花、知母、鱼腥草以清肺。o2若痰稠黄咯吐不利者加竹茹、海蛤壳、胆南星以清肺祛痰。o3里热壅盛、口渴、便秘者，加大黄、玄明粉、冬瓜仁以通府

13、利肺平喘。o4. 表寒重，恶寒无汗者，加桂枝、生姜，加强解表散寒之力。o5若外寒内热俱重者，可选用大青龙汤。o6. 若哮久热伤肺阴可用麦门冬汤加减,养阴清热，敛肺化痰。o7. 肾虚气逆者配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等补肾纳气平喘；o8肺气涌实，痰鸣息涌不得卧，加葶苈子、地龙涤痰泻壅。辩证分型o 浊哮临床表现：o 1、主症：喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出。o 2、兼次症：呕恶纳呆，口粘不渴，神倦乏力，脘闷，或便溏，或胸胁不舒，或唇甲青紫。o 3、舌象：舌质淡或淡胖，或舌质紫暗或淡紫，苔厚浊。o 4、脉象：滑实或弦、涩。辩证分型o 治疗原则：化浊除痰，降气平喘。o

14、代表处方：三拗汤、二陈汤合三子养亲汤加减o （麻黄1代、苦炒杏仁1代、陈皮1代、半夏1代、茯苓2代、甘草2代、苏子1代、白芥子1代、莱菔子1代）o 三拗汤降气平喘o 二陈汤理气化痰，运脾除湿o 三子养亲汤化痰降气平喘。辩证分型o 加减应用：o 1.临证时可加葶苈子、杏仁、青皮、厚朴利气涤痰。o 2.痰黄稠，苔黄腻，加黄芩、黄连、鱼腥草以清热解毒，o 3.兼腹胀、便秘者，加大黄、芒硝通腑涤痰。o 4.喘逆甚，兼胸胁满闷不舒，脉弦滑实者，加郁金、川楝子、枳壳、沉香疏肝理气，降气平喘。o 5.痰涎涌盛者，合葶苈大枣泻肺汤以泻肺除壅。o 6.意识蒙胧者，可合涤痰汤以涤痰开窍。辩证分型o 风哮临床表现：

15、o 主症：哮喘反复发作，时发时止，发作时喉中哮鸣有声，呼吸急促不能平卧，止时有如常人。o 兼次症：咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽；或精神抑郁，情绪不宁；或伴恶风汗出；或伴形体消瘦，口干咽燥，面色潮红或萎黄不华。o 舌象：舌质淡或红而少津，苔薄白或无苔。o 脉象：浮或弦细。辩证分型o 治疗原则：疏风宣肺，化痰平喘o 代表处方：华盖散加减o （炙麻黄1代、苏子1代、杏仁1代、茯苓2代、陈皮1代、桑白皮2代、甘草2代）o 炙麻黄祛风宣肺平喘；o 苏子、杏仁降气平喘；o 茯苓、陈皮行气化痰；o 桑白皮泻肺平喘；o 甘草调和诸药。辩证分型o 加减应用：o1、外风引发者，可加蝉蜕、苏叶、僵

16、蚕以加强祛风解痉之力。o2、鼻塞、喷嚏、流涕重，加荆芥、防风、白芷以祛风散邪。o3、胸闷或痛者，加瓜蒌皮、薤白、法夏以化痰宽胸。o4、喉中痰涌，倚息不得卧，可合用葶苈大枣泻肺汤以泻肺除壅。o5、若因情志不遂，肝木郁而化风引发者，可用过敏煎（柴胡、白芍、防风、五味子、乌梅）加郁金、僵蚕、钩藤、地龙、白附子等疏肝解郁，祛风解痉。o6、因阴血亏损，虚风内动引发者，可用补肝汤（熟四物加枣仁、木瓜、炙甘草）加钩藤、菊花、刺蒺藜等以滋阴养血，潜阳熄风。o7、挟瘀者，兼见唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑，脉涩者，可合桃红四物汤以活血化瘀。辩证分型o 慢性持续期慢性持续期o 脾肺气虚，痰湿蕴肺临床表现：o 主症：气短

17、畏风，倦怠无力，纳呆腹胀，喘咳痰多，脉滑或沉。o 兼次症：面色萎黄，自汗，平素痰多，易便溏。o 舌象：舌淡，苔白或腻。o 脉象：脉滑或沉。辩证分型o 治疗原则：益肺健脾，化痰平喘o 代表处方：玉屏风散合二陈汤加减o （黄芪1代、白术1代、防风1代、陈皮1代、半夏1代、茯苓1代、甘草1代）o 黄芪补益肺脾，益气固表；o 白术健脾益气，助黄芪益气固表；o 防风走表祛风，助黄芪实表固卫；o 茯苓、甘草健脾益气；o 陈皮、半夏理气燥湿化痰。辩证分型o 加减应用：o 自汗、怕冷，畏风者加桂枝汤调和营卫。o 气阴两虚者见痰少、咽干、舌红、脉细数用生脉散加黄芪、玉竹、北沙参益气养阴。o 阳虚而肺中虚冷者，加

18、附子、干姜以温阳益气。o 若痰湿内阻，苔厚腻者加苍术、厚朴。辩证分型o 肺肾两虚，痰热阻肺临床表现：o 主症：动则气短，腰酸腿软，烦躁汗出，咳喘痰黄或白粘，不易咯出。o 兼次症：头晕耳鸣，喉中有痰声，或口干而粘，欲饮水，或颧红，烦热，汗出粘手。o 舌象：舌红苔少。o 脉象：脉细数或弦滑。辩证分型o 治疗原则：补肾纳气，清肺平喘o 代表处方：六味地黄丸合麻杏石甘汤加减o （熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、炙麻黄、杏仁、石膏甘草）o 麻杏石甘汤清肺平喘；o 六味地黄丸补肾纳气。辩证分型o 加减应用：o 1. 痰湿者，可加用二陈汤。o 2. 热咳痰多者，可加黄芩、贝母、竹沥、瓜蒌、半夏等。o

19、 3. 肾阴虚者加龟板、知母、黄柏。o 4肺阴虚者加沙参、麦冬、百合。o 5气不纳者加五味子、胡核桃、参蛤散。辩证分型o 痰瘀阻肺临床表现：o 主症：咳嗽、气喘，痰多色白，胸闷背痛，面色晦暗，恶风背冷，易感冒， o 兼次症：呕恶纳呆，神倦乏力，脘闷便溏，或唇甲青紫。o 舌象：舌暗伴有瘀斑，苔厚浊。o 脉象：苔白，脉沉滑。辩证分型o治疗原则：祛瘀化痰平喘o代表处方：桂枝茯苓丸合小青龙汤加减o（桂枝1代、茯苓1代、芍药1代、丹皮1代、桃仁1代、炙麻黄1代、干姜1代、细辛1代、半夏1代、五味子1代、炙甘草1代）o前方偏于活血化瘀，后方偏于温肺化饮。o麻黄、桂枝宣肺平喘，化气行水；o干姜、细辛温肺化饮

20、；五味子、芍药敛肺止咳、和养营血；o半夏燥湿化痰，和胃降逆；o丹皮、桃仁活血化瘀；o茯苓、甘草益气和中；辩证分型o 加减应用：o 痰白量多者可加橘红、杏仁、紫苑、白前、葶苈子。o 喘逆、胸闷甚者可加射干、前胡、厚朴、枳壳。o 胸背刺痛，面色晦暗者，可加丹参、当归、川芎。辩证分型o 缓解期缓解期o 肺脾气虚临床表现：o 主症：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，倦怠乏力，便溏，饮食不当易诱发。o 兼次症：面色晄白或萎黄，自汗，怕风，易感冒，平素痰多，易泛吐清水，畏寒肢冷，或少腹坠胀、脱肛。o 舌象：舌淡、苔薄白。o 脉象：脉细弱或虚大。辩证分型o 治疗原则：健脾补肺o 代表处方：玉屏风散

21、合六君子汤加减o （黄芪1代、白术1代、防风1代、陈皮1代、半夏1代、党参1代、白术1代、茯苓1代、甘草2代）o 黄芪补益肺脾，益气固表；o 白术健脾益气，助黄芪益气固表；o 防风走表祛风，助黄芪实表固卫；o 四君子汤健脾益气；o 陈皮、半夏理气燥湿化痰。辩证分型o 加减应用：o 1.自汗、怕冷，畏风者加桂枝汤调和营卫。o 2.气阴两虚者见痰少、咽干、舌红、脉细数用生脉散加黄芪、玉竹、北沙参益气养阴。o 3、阳虚而肺中虚冷者，加附子、干姜以温阳益气。o 4.若脾阳不振，形寒肢冷，便溏者加附子、干姜以振奋脾阳。o 5.若痰湿内阻，苔厚腻者加苍术、厚朴。o 6、若中气下陷，少腹坠胀、脱肛者，可用补中益气汤加减。辩证分型o 肺肾两虚临床表现：o 主症：平素短气息促，动则为甚，吸气不到，咳痰质黏起沫，劳累后哮喘易发。o 兼次症：腰膝酸软，头晕耳鸣；或畏寒肢冷，面色苍白；或颧红，烦热，汗出粘手。o 舌象：舌淡胖嫩，苔白；或舌红苔少。o 脉象：脉沉细或脉细