炎症性肠病外科治疗最新进展—手术方式和技术(全文)

1、炎症性肠病外科治疗最新进展手术方式和技术(全文)摘要炎症性肠病( inflammatory bowel disease，IBD )因其严重的并发症往往离不开外科手术治疗，而患者的个体化差异决定了手术方式和技术的差 异性，在 IBD 术者不断的探索和总结下， IBD 的外科治疗逐渐规范化。在 克罗恩病的外科治疗中，如何有效减少和避免术后复发是一项难题。近年 来以肠管切除范围、吻合方式等为代表的手术方式和技术对疾病进展的影 响取得了一定的进展。全结肠切除后的回肠储袋肛管吻合术( ileal pouch-anal anastomosis，IPAA )成为溃疡性结肠炎 ( ulcerative col

2、itis ，UC )外科首选治疗方式； IPAA 手术的部分分期方式，如二期手术和改良 二期手术对 UC 患者的近期和远期治疗效果亦取得了一定的成功。 IBD 手 术治疗逐渐走向规范化， 预示着 IBD 的认知和处理手段逐渐形成体系， 相 信未来会有更多的手术方式和技术的革新能够有效减少复发，避免并发症 的发生。炎症性肠病( inflammatory bowel disease，IBD )是一组病因尚未明确的慢性非特异性累及胃肠道的炎症性疾病，包括克罗恩病( Crohn's disease , CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis , UC )。随着药物尤 其是生

3、物制剂的研发和应用， 目前大多数的 IBD 患者可以通过内科治疗缓 解肠道炎症、促进黏膜愈合。但仍有相当一部分患者因并发症、药物治疗 失败等因素需要接受外科手术治疗。此外部分学者认为，外科手段早期介入 IBD 治疗很大程度上能够避免患者病情迁延和机体储备消耗1 。IBD 患者在发病年龄、疾病部位、疾病表现、并发症、既往用药史等方面 均有不同，所以尽管很多医院已经逐步开展 IBD 的手术治疗，但手术方式 和技术等仍存在较多差异。 2020 年 7 月，首部炎症性肠病外科治疗专 家共识的发布，似乎预示着 IBD 外科治疗已开始步入规范化。笔者拟借 此机会总结 IBD 手术方式和技术的变化与革新。1

4、 克罗恩病外科治疗1.1 病变肠管切除范围的取舍 肠切除术是 CD 外科治疗的常见手术方 式，患者往往因疾病复发需多次切除病变肠段。部分患者因术后剩余肠道 过短，功能不足以满足正常的营养吸收需求，导致短肠综合征，最终引起 肠道衰竭。如何有效地减少术后复发，是学者们一直在探索的目标。起初，对于 CD 病变的肠段，大部分术者秉持着“切除所有病变”的理念选 择广泛切除。 20 世纪 80 年代，一项回顾性研究提出切缘的显微病变似乎 并不是复发的决定性因素，广泛切除没有必要且有潜在的危害，建议对宏 观未受累的肠段限制性切除并建立吻合口 2 。尽管由此手术方式发生了潜 移默化的变化，但在当时保留切缘部分

5、显微病变的肠段对疾病复发的影响 尚未被充分关注和研究 近些年人们对切缘炎症与疾病复发之间的关系有了新的认识。数篇新的研 究认为切缘存在炎症影响疾病复发。一项前瞻性随访研究提示切除肠段切 缘的组织学炎症与该患者 CD 术后早期内镜下复发风险显著相关 3 。而另 一项关于切除回盲部的队列研究通过 Geboes 评分分别评估近端（回肠） 切缘和远端（结肠）切缘的活动性炎症，最终发现远端切缘的活动性炎症 是疾病复发的重要预测因素，即回盲部切除的 CD 患者，结肠切缘存在活 动性炎症，与术后局部和结肠复发风险显著增加相关，而小肠切缘炎症的 相关性则不明显 4 。同期的相关研究还探索了切缘炎症与吻合口并发

6、症的关系，芬兰的一个研 究小组采取了相对保守的肠道处理方法仅切除病变最严重的部分肠 段，可以想见其研究对象切缘炎症发生率很高，但令人意外的是最终统计 术后吻合口并发症的发生率却很低 5 。也有其他研究得到类似的结果： 切 缘炎症对术后吻合口并发症的发生无显著影响 6 。事实上，对于很多 CD 患者而言，最终出现肠道衰竭，往往是初次手术因 脓毒症或其他并发症失败后，短时间内多次手术的结果，而非由于疾病复 发经受数年的手术治疗 7 。因此，尽管目前部分研究阐述了切缘炎症与 CD 复发存在相关性，但在更深入明确的研究成果出现之前，限制性切除 仍是 CD 手术治疗的首要选择 8 。1.2 新的吻合方式

7、的探索与应用 基于肠系膜炎症与 CD 关系的理论改 进肠吻合方式。 CD 术后高复发率和并发症的发生导致了再手术率居高不 下 9,10 ，促使学者们积极探索 CD 复发可能的影响因素。 20 世纪末，有 学者开始着眼于 CD 肠系膜的病理形态变化，后续研究显示，当匍行脂肪 包裹肠管管径范围50%时，此处肠管的术后复发率明显升高，且复发时 间缩短 11 ，揭示了肠系膜炎症可能是 CD 复发的重要诱因。术中如何处 理肠系膜，在预防复发和保证血供之间权衡肠系膜的切除范围和处理方 式，逐渐成为了 CD 术者新的研究视角和方向。肠切除术后传统的吻合方式（端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合）都不能理 想地预防

8、CD 术后复发。 2011 年， Kono 等12 提出了一种对系膜缘吻合 方式（ Kono-s 吻合）：借由切割缝合器横切肠段（切除病变肠段和肠系 膜，切除时使肠系膜侧位于残端中心），然后缝合两残端形成支撑以维持 吻合口的直径和尺寸，接着在两残端的对肠系膜缘纵向切开，最后横向行 近端-远端侧 -侧吻合。这种吻合方式因其独特的支撑结构隔开了吻合口和 肠系膜，从而最大限度地避免了始于肠系膜的炎症影响吻合口，从而降低 了吻合口复发风险。Kono-s 吻合的优势还在于其保留了吻合口的神经和血液供应，有利于吻 合口愈合。此前，已有相关研究报道了关于使用吻合器吻合肠管有较高的 吻合口出血和活动性炎症的发

9、生率，为了灵活地处理不同管腔尺寸的肠 道， Kono-s 吻合采用手缝技术，而这不可避免地延长了手术时间 13 目前，一系列临床研究肯定了 Kono-s 吻合降低 CD 术后复发的短期效果 和潜在优势，但尚无最终定论，进一步的探索正在陆续开展 14-182 溃疡性结肠炎外科治疗的最新进展2.1 UC 手术方式的发展和探索 UC 的手术方式和技术经由不断的更替 革新目前已基本达成共识。 20 世纪中叶， Ravitch 等 19 和 Parks 等20 首次提出了全结直肠切除(total proctocolectomy , TPC)后直接行回 肠肛管吻合术，后又将“Kock可控性储袋”与直肠黏膜

10、切除术相结合，形成 了最初的TPC +回肠储袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis,IPAA )术式。直到现在，该术式仍然是 UC 外科治疗的主要手段。TPCIPAA 可 1 次完成，亦可分为 2 次或 3 次完成。一般而言，目前仅 个别全身和腹腔条件良好的 UC 患者可由经验丰富的外科医生行一期手术 21 ，对于急性重症、未定型、不能停用激素或有其他危险因素的 UC 患 者推荐行三期手术 22 ，以便术后有更多的时间进行优化治疗，改善营养 状况，减少确定性手术的并发症。相较之下，对于择期手术的患者，选择 二期手术(即在一期行 TPCIPAA 基础上行转流性回肠

11、袢式造口， 术后 3 个月左右再行造口还纳)能够明显减少手术次数，缩短住院天数，同时更 早地行造口还纳 23 。近年来国内外逐渐开展了改良二期手术的探索：首先行结肠次全切除、闭合直肠残端埋入腹壁皮下 (避免残端破裂或渗漏)；68个月后行直肠切除、储袋制作及无回肠造口的IPAA。研究结果表明，随着改良二期手术量的增加，术后吻合口瘘的发生率显著降低 24-27 。然而与成人患者不 同的是，儿童 UC 患者选择改良二期手术，术后吻合口瘘发生率高于三期 手术，其中接受生物制剂治疗的部分患儿尤为明显 28 。国内目前改良二期手术应用还较少，同时缺乏明确的共识划分不同的手术 方案适用于更具体的患者群体，

12、UC 的规范化治疗还有待完善。2.2 UC 外科治疗中直肠的处理 最初的 UC 手术，选择保留结肠的经腹 结肠切除回肠直肠吻合术( colectomy and ileorectal anastomosis，IRA )，它是 TPCKock 储袋成形术的一种替代方案。 一项回顾性研究比 较了 IRA 和 IPAA 2 种术式，结果发现 IRA 组患者每日排便次数较 IPAA 组减少更多，夜间污粪更少，而社区生活质量大致相似 29 ，似乎 IRA 患 者术后拥有更佳的生活质量。但另外的一些研究指出，由于 IRA 术式保留 了直肠， 术后会发生难治性直肠炎或直肠癌 30,31 。直肠癌发生风险随着 术后时间的推移而增加：术后 20年癌变风险为5%6%，术后30年为 15% ，术后 35 年为 18% 。与此同时， 直肠的功能也在显著下降， 术后 10 年仅有 50% 患者仍有功能，术后 20 年仅剩 32%32 。因此，尽管 IRA 术 式创伤小、术后并发症发生率低 33 ，但由于远期癌变风险和可能需要长 期治疗残留的