全路车务系统事故案例分析

1、2015年全路车务系统事故案例分析一、2015年全路及我局车务安全总体情况 2015年，全路车务系统共发生各类责任事故113件，按照事故发生的时间节点分：1季度21件，2季度19件，3季度41件，4季度32件；按照事故类别分：人身事故9件，行车事故61件，调车事故39件，配车事故4件；按照事故等级分：一般B类人身伤害事故9件，同比增加1件；一般C类事故18件，同比增加12件；一般D类事故86件，同比增加22件。北京局2015年共发生8件行车责任事故，占全路事故车务系统事故总数的7.08%。其中：一般B类事故1件，占全路车务系统一般B类事故总数的11.11%，一般C类事故2件，占C类事故总数的1

2、1.11%，一般D类事故5件，占D类事故总数的5.81%。二、按事故等级分类分析1.2015年，全路车务系统共发生一般B类事故9件。其中：一般B1类人身死亡事故4件，一般B2类重伤事故5件,造成4死5伤。具体为：青藏公司“1.25”格尔木站一般B1类人身死亡事故；西安局“2.6”新丰镇站一般B1类人身死亡事故；哈尔滨局“5.15”哈尔滨南站一般B2类人身重伤事故；广铁集团“6.29”龙川北站一般B1类人身死亡事故；北京局“7.27”晋州站一般B1类人身死亡事故；广铁集团“8.31”娄底站一般B2类人身重伤事故；西安局“10.1”彬县西站一般B2类人身重伤事故；“10.13”兰州局武威南站一般B

3、2类人身重伤事故；“12.19”上海局芜湖东站一般B2类人身重伤事故。从发生地点分析，9件人身事故均发生在较大车站，其中发生在一等站5件（新丰镇、哈尔滨南、娄底、武威南、芜湖东）、二等站2件（格尔木、龙川北）、三等站1件（晋州）、四等站1件（彬县西），且均是调车作业量较大车站。从发生时间段分析，9件人身事故中7件发生在夜班，其中前半夜3件、后半夜4件。从发生人员分析，调车作业人员7件、列尾作业员1件、助理值班员1件，其中调车过程中从车列掉落造成事故3件、作业中身体侵入限界造成事故4件、不按规定横越线路造成事故2件。综上得出：夜间室外作业人员，特别是调车作业人员人身安全是车务系统人身安全的卡控重

4、点。2. 2015年，全路车务系统共发生一般C类事故18件。其中：一般C2类货运列车脱轨事故1件，一般C6类向占用区间发出列车事故1件，一般C8类未准备好进路接、发列车事故2件，一般C9类未办或错办闭塞发出列车事故4件，一般C10类列车冒进信号或越过警冲标事故2件，一般C15类关闭折角塞门发出列车或运行中关闭折角塞门事故2件，一般C17类列车运行中设备设施、装载货物、装载加固材料超限或坠落事故1件，一般C19类电力机车、动车组带电进入停电区事故4件，一般C25类漏发、错发、漏传、错传调度命令导致列车超速运行事故1件。综上得出：未办或错办闭塞发出列车事故和电力机车、动车组带电进入停电区事故是车务

5、系统防范的重点。3.一般D类事故86件，其中一般D1类调车冲突事故10件，一般D2类调车脱轨事故22件，一般D3类挤道岔事故8件，一般D4类调车相撞事故3件，一般D5类错办或未及时办理信号致使列车停车事故1件，一般D9类施工、检修、清扫设备耽误列车事故1件，一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故33件，一般D13类列车拉铁鞋开车事故1件，一般D14类漏发、错发、漏传、错传调度命令耽误列车事故1件，一般D15类错误操纵、使用行车设备耽误列车事故5件，一般D19类电力机车、动车组错误进入无接触网线路事故1件。综上得出：作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故是车务系统的“惯性事故

6、”。三、事故分布从各铁路局事故发生数量情况分析，呼和局、武汉局、济南局、成都局共4个局事故数量同比减少，哈尔滨局、沈阳局、北京局、郑州局、太原局、西安局、上海局、南昌局、广铁集团、南宁局、昆明局、兰州局、乌鲁木齐局、青藏公司14个局事故数量同比增加，其中北京局增加2件，广铁集团增加5件、兰州局增加7件、西安局增加9件。局名B类事故C类事故D类事故人身事故行车事故调车事故配车事故合计哈尔滨161337沈阳222北京1251348太原3213呼和浩特222郑州1455武汉24426西安2276故分类分：27211济南222上海1311114南昌344217广铁22626210南宁163317成都3

7、139716昆明4314兰州12515118乌鲁木齐7257青藏131214合计91886961394113四、每周各日责任事故情况分析通过对2015年全部责任事故发生日期进行梳理分析显示，周六事故发生数量明显低于周一至周五工作日，且呈周期性变化。综上得出：工作日现场管理人员忙于事务性工作，投入到现场安全控制的精力较少，造成现场安全管控力不强。五、各时间段责任事故情况分析通过对2015年全部责任事故发生时间段进行梳理分析显示：夜间及交接班前后时间段仍然是安全关键时间段。2015年北京局发生的8起事故，4起发生在交接班前后时间段，2起发生在夜间。综上得出：加强夜间及交接班前后时间段安全关键时间段

8、的安全控制是防范事故发生的有效手段。六、事故直接责任者情况分析1.年龄情况分析责任者年龄与发生事故相对频率对比综上得出：新职、家庭负担相对较重的中年人及55岁年龄偏大的行车人员是发生事故的高危人群。2.从事本岗位时间分析综上得出：新职人员业务不精、从事行车年限较长依靠经验作业是发生事故重要因素。七、2015年典型事故分析1.行车设备误操造成耽误列车事故。2015年因行车人员误操行车设备造成耽误列车事故11起。一是作业人员精力不集中造成误操。如“6.17”长沙动车所及“7.2”广州南站耽误列车事故。二是由于设备更新改造或新职人员等原因，作业人员对设备特点不了解，造成错误操做，如“3.14”西安局

9、坞泥站新调入的车站值班员，没有认真学习掌握车站的信号设备性能和操作办法，错误操纵耽误列车，“7.25”成都局八里站车站值班员对自动站间闭塞设备故障按钮使用方法及时机不掌握，造成耽误列车。三是6502电气集中设备按钮加扣安全帽时勿碰按钮，应急处置能力不足造成耽误列车，如“10.24”北京局程家站事故。2.施工及维修作业条件下行车事故。今年以来全路共发生发生了12起因施工及维修作业组织不当造成的事故。一是非正常条件下行车行车组织不当造成列车进路错误，如“1.19”武汉局周铁岗站发生X218次列车挤岔一般C8类未准备好进路发车事故、“7.29”兰州局金昌站发生货物列车脱轨一般C2类事故。二是车务段在

10、编制月度施工计划时，没有根据列车运行图制定行车组织措施和运输调整措施，在施工时间内有图定客车需进侧线停车办理客运业务的情况下，错误规定使用特定引导办法办理接发列车。三是施工及维修作业安全组织措施不落实，连续造成“7.13”北京局邯郸南站、“11.6”南昌局南平南站、“12.3”北京局孔家庄站、“12.29”郑州局屈原岗站4起电力机车带电进入停电区事故。四是施工车辆、轨道车等站内转线时由于联控不到位或相关安全措施不落实造成事故，如“8.6”青藏公司海晏北站捣固车站内转线脱轨事故、“11.12”太原局侯马北站站内卸砟车调车冲突事故等。事故反映了现场作业违章、施工计划编制错误、施工日计划实施时间和内

11、容违规随意变更、现场施工组织不当等一系列问题。3.漏撤除防溜或撤除防溜不彻底造成的事故。全年共发生了12起涉及防溜撤除问题引发的事故，其中漏撤除防溜器具事故6起（漏撤铁鞋5起、漏撤人力制动机紧固器1起），具体为“2.26”广铁集团永州站、“7.14”广铁集团江村站、“8.9”太原局侯马北站、“9.24”武汉局鸦雀岭站、“9.27”成都局凯里站一般D类事故和“7.6”上海局新沂西站一般D类事故；漏撤除人力制动机防溜措施事故6起（客车2起、货车4起）。主要存在调车作业过程中及发车前防溜措施撤除检查及确认不彻底、货车人力制动机卡阻及客车人力制动机撤除情况确认不清等问题。4.旅客列车编组顺序表编制及交

12、递不当造成的事故。取消运转车长后，旅客列车编组顺序表及客运编组通知单的交递发生了变化，个别单位没有针对变化进行研判和制定措施完善制度，造成取消运转车长初期连续发生了3起因此而引发的耽误列车事故，具体为“2.23”上海局杭州站K466/7次交递错误的编组顺序表影响列车事故和“3.21”南昌局南昌站K904次、“4.20”南宁局桂林北站K651次现车实际编组与客运列车编组顺序表（客运统1）和客运列车编组通知单（客运统1乙）不符影响列车事故。5.自管行车设备管理及使用不当造成的事故。2015年，车务系统先后发生了6起自管行车设备管理及使用不当造成的事故（减速顶1件、货列尾5件），特别是货列尾运用造成

13、的事故本年度尤显突出，比较典型的如“12.6”成都局朱嘎站列尾错挂位置造成一般C15类事故、“12.25”西安局绥德站列尾主机电池坠落一般C17类事故、“5.5”西安局新丰镇站列尾错挂股道造成一般D10类事故、“5.27”成都局南宫山站列尾主机软管与车辆软管连接不到位造成一般D10类事故等。另发生“10.13”兰州局武威南站列尾作业员人身重伤事故1件。反映出列尾作业人员相关作业标准不落实、劳动纪律涣散及不吸取相关事故教训等问题。八、事故原因深度分析1.基本作业标准及安全措施不落实。一些单位不同程度存在接发列车作业中不核对计划、不确认、不盯控，调车作业检查线路不彻底、领车瞭望不认真、不按规定一度

14、停车等简化作业程序的陋习。如汉口站事故中值班主任代务车站值班员作业，不执行接发列车作业标准要求，直接使用TDCS系统办理“哑巴闭塞”，信号员办理发车进路时，不执行“眼看、手指、口呼”制度，信号开放好了不确认，不按照作业标准和程序向车站值班员报告。8.13乌鲁木齐车务段乌北站调车脱轨事故，调车机专用线推送作业时，调车长未提前安排作业人员对线路、道岔进行检查，在车列进入错误线路后停车回牵，重新推进作业时仍然不执行专用线作业前检查制度，挤坏道岔后也没有觉察而继续作业，车列在牵出过程中脱线。2.安全管理不到位。一些单位现场作业人员习惯性违章违纪和群体违章违纪大量存在。例如，南宁东站7月10日当班两名信

15、号员离岗，车站值班员打盹睡岗，任由电务驻站联络员开放轨道车转线调车信号和调车联控最终导致脱线。向塘站车站值班员、信号员与驻站联络员不时地大声聊天，车站值班员脚架在柜子上作业，办理列车预告、布置进路不使用标准用语等等。反映出车站、车间管理标准不高，日常的检查流于形式，一些违章违纪问题长期得不到纠正，习以为常，司空见惯，致使不执行标准和作业纪律的问题成为习惯。3.规章、制度不完善。一些单位防错办措施分散在站细、接发列车补充规定、行车簿册管理填写办法等内容中，也未制定防错办的系统有效安全卡控措施。西安东客整所2014年7月1日开通使用，西安客整所L3-L16两端、L17-L18西端信号机内方设置集控

16、联锁电动脱轨器，由列检人员控制、使用、维修，直至事故发生西安东站未与车辆段签订相关安全协议。反映出部分站段站细、制度办法管理存在疏漏。4.缺乏有效设备控制手段。随着路网的不断建设和完善，全路多方向车站数量逐年增加，目前全路共有多方向车站（场）1172个，除少数车站运用TDCS3.0系统、CTC模式下办理行车或安设防错办辅助系统外，77.1%的车站（场）仍然完全依赖人为，通过防范制度防控。车站值班员岗位负责办理接发列车、调车作业和组织设备施工以及非正常应急处置，作业联系多、工作量大，需要工作全过程中保持清醒头脑和良好的精力，遇事要有很强的应变反应能力，在接发列车、施工登销记或接受传达调度命令等多

17、项作业交织的情况下可能会出现精力旁顾和顾此失彼的情况，错办、漏办作业一旦没有防止就可能产生安全后果。附：2015年全路车务系统事故概况及原因2015年全路车务系统事故概况及原因一、人身事故（共9件事故）1.1月25日15时53分，青藏公司格尔木车务段格尔木站乙班3调执行D303号调查作业计划，当作业至第2钩站内8道牵出33辆调车时，制动员在车列运行过程中从该车列第24位车辆右侧滑落，被车轮碾压，送往格尔木市人民医院抢救无效死亡，构成铁路交通一般B1类事故。原因分析：制动员自我安全保护意识不强，防护措施落实不到位，从车辆上滑落。2.2月6日18时42分，西安局新丰镇站5调执行E16号调车作业计划

18、，作业至第1钩316道挂60牵出时，学习制动员扒乘在机次第21位右侧车梯，在距停1停车器东端61.4米处，车速18km/h的情况下，下车时身体侵限，被所扒乘的后部车辆中部车梯碰撞。经送医抢救无效死亡，构成铁路交通一般B1类人身死亡事故。原因分析：学习制动员违反铁路车站行车作业人身安全标准，是导致伤亡事故发生的直接原因。3.5月15日2时43分，哈尔滨局哈尔滨南站下行运转车间二班3调执行第25号调车作业计划，编组H26013次，当作业至第1钩21道挂11辆时，制动员沈某在拿车作业过程中，被车辆轧伤，造成左臂及左腿截肢，构成铁路交通一般B2类人身重伤事故。原因分析：制动员沈某作业中精力分散侵入21

19、道限界，三场驼峰解体溜放车组与21道原停留车连挂时，原停留车移动，制动员沈某被车辆刮倒，左臂、左腿被车辆压伤。4.6月29日6时38分，广铁集团惠州车务段龙川北站二班二调执行A210号调车作业计划，作业至第3钩到发3道挂36辆机车连挂好后，连结员包某撤除3道南头防溜铁鞋并归还一场南外勤室后，返回作业地点过程中横越一场道平过道时，被道通过的T127次列车以91km/h的速度刮碰，当场死亡，构成铁路交通一般B1类人身死亡事故。原因分析：连结员包某违反横越线路的相关规定，横越线路时未执行“一站、二看、三确认、四通过”盲目横越股道，被列车刮上。5.7月27日0时25分，北京局辛调1次到达衡水车务段晋州

20、站3道作业，1时02分作业至第2钩向货场5道推送过程中，领车作业的学习连结员掉入货物高站台缝隙，被第2辆车一位端前台车第2轮碾压左脚，送医院抢救无效死亡，构成铁路交通一般B1类人身死亡事故。原因分析：学习连结员在领车作业时，选择扒乘的车辆车梯自下而上第三蹬车梯缺失，一、二蹬车梯向内倾斜，接近高站台时没有站在安全位置，导致身体与高站台发生刮蹭挤压坠下站台后左脚被车辆碾轧。连结员（师傅）扒乘在第3位车上，师徒间有两车距离，选择位置不当，在夜间作业照明条件不足的情况下，师傅未及时发现和制止徒弟站位不当的问题。6.8月31日6时47分，广铁集团娄底车务段娄底站4调执行8道挂5辆客车牵出作业，当调车车列

21、以23km/h的速度通过3035号道岔时，连结员在道岔间渡线处（列车运行方向右侧，调车组休息室附近），从机车后端右侧车梯上车，因未抓牢站稳，身体失去平衡，从车梯上滑跌至机车与机后一位车档处，被车列碾压。左下肢完全离断伤，右下肢不完全离断伤，构成铁路交通一般B2类人身重伤事故。原因分析：连结员违反铁路车站行车作业人员安全标准第条“上车时，车速不得超过15km/h”和第3.2.8条“上下车时，要选好地点，注意地面障碍物”的规定，在明知速度过高的情况下，从不便于上车的岔区超速（23km/h）上车。7.10月1日21时40分，西安局西安西站管辖彬县西站从事车号工作的助理值班员赵某在对6道87001次核

22、对现车过程中，被7道推进运行调车车列前端第一位车辆（C70 1557636）刮蹭并轧断左小腿，构成铁路交通一般B2类人身重伤事故。原因分析：一是赵某作业过程中身体违规侵入邻线7道安全限界，未注意邻线机车车辆动态。二是7道推进车列领车制动员扒乘在第一辆车后部车梯，在西灯桥不亮，瞭望条件不良情况下没有按站细规定做到不间断口笛警示。三是彬县西站西灯桥长期不能使用，站场照明条件不良，且6-7道线路间工务卸碴后未进行平整，影响作业人员走行，车站对作业安全环境存在的隐患未及时进行整治，未制订安全控制措施。8.10月13日4时10分，兰州局武威南车务段武威南站下行场列尾作业员胡某，自下行场去往上行场挂上行场

23、9道30005次列尾，途径编组场2道时被驼峰解体的X41014次第5钩溜放车组将双腿膝部以下轧断，构成铁路交通一般B2类人身重伤事故。原因分析：一是列尾作业员胡某在横跨下行场、编组场去作业时，既未按车站规定向信号楼联系请求防护，未按车站明确的固定走行径路行走，也没有针对驼峰解散车辆时车辆动态运行情况及时在安全地点避车，横越线路时未确认下峰车列运行情况。二是车站线路运用计划不合理，当日2时00分后下行场2、4、5道均空闲，未将30005次安排编组于下行场，而编组于上行场9道，致使列尾作业人员安装列尾装置需跨越下行场、编组场，增加了作业人员的劳动安全风险。9.12月19日0时12分，上海局芜湖东站

24、5调执行第Z002号调车作业计划，当作业至第15钩H5道送6辆时，调车长胡某在未显示“停车”信号、推进车列未停妥的情况下，进入车档摘解车列前端第5位与第6位车辆间制动软管，右手臂被提开后再次连挂的车钩挤压致伤，构成铁路交通一般B2类人身重伤事故。原因分析：调车长在推进过程中违章提钩，且提钩前未确认制动软管连结状态，在发现制动软管未摘解的情况下，未按规定显示停车信号防护，盲目进入移动车列的车档补摘软管。二、行车事故(共61件)11月2日18时01分,南昌局南平车务段南平南站快运货物列车X752次发车后，因随车工作人员下车拿饭未及时上车，车上随车人员连续使用紧急制动阀，使列车先后两次紧急制动停车，

25、造成列车较计划晚开51分，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：车站值班员未主动与X752次随车人员联系确认人员上下完毕即组织发车。2.1月19日12时37分，41030次货物列车在兰州局陇西车务段陇西站开车后，因车辆漏风，停于陇海线上行线陇西鸳鸯镇间K1534700m处，经司机检查处理后，于13时13分开车，构成铁路交通一般D10类作业人员违反作业纪律耽误列车事故。原因分析：陇西站调车人员编组41030次作业时，连结车辆间制动软管时检查不仔细，未发现尾前2位车辆（P70 3819395）制动管连接器无胶圈。陇西站对于站编列车或列车摘挂作业后连结车辆软管

26、及复检范围未做具体明确要求，作业人员对车辆软管连结漏风状态检查无标准依据执行。3.1月19日19时05分，武汉局麻城车务段周铁岗站，因站内施工，上行线北京方向人工准备进路，道凭绿色许可证发出X218次时，在发车进路未准备好，进路上11号道岔（应为定位直股）处于反位曲股的情况下，列车将11号道岔挤坏，构成铁路交通一般C8类未准备好进路接发列车事故。原因分析：车站值班员在列车运行计划变更后，仅指派人员对4道27232次列车收回行车凭证，未取消进路。在办理道X218次发车时，既不按规定准备进路，也未通过接通光带确认进路上的有关道岔开通位置，盲目填写行车凭证发出列车。4.1月22日5时18分，昆明局昆

27、明东站管辖金马村站接46016次普超列车小运转列车（昆明东站开金马村终到）时，未及时停止影响接车进路的调车作业，导致46016次停于机外K2606+787处无法启动，请求救援，6时10分开通区间，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：金马村站车站值班员未按站细规定时机，停止影响接发列车进路的调车作业、开放接车信号，导致46016次机外停车后无法启动被迫救援。5.1月22日22时51分，武汉局57101次货物列车在孟宝线前聂站I道待避停车时，前聂站外勤助理值班员发现机后19位车辆（C70 1662964）抱闸，经车站人员检查确认后作关门车处理，0时17分，

28、列车恢复行车，延误本列晚点1小时26分钟，影响货车3列，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：武汉局驻马店车务段驻马店站在编发57102次时，没有按照铁路调车作业标准和武汉局行规规定复检编成的车列，没有及时发现编成车列中存在手闸未松的抱闸车辆，导致编入57102/1次列车的该车辆抱闸运行至前聂站。6.2月26日14时25分，广铁集团衡柳线T8302次在永州站开车后，上水员在立岗送车过程中，发现列车尾部最后一辆车运行方向左侧最后端轮对后部有一只铁鞋被挂在车辆脚蹬处的铁鞋链在钢轨上拖行，立即通知助理值班员呼叫司机停车，14时29分，列车停在衡柳线K134+9

29、21m处（列车尾部车辆在站内）。构成铁路交通一般D类耽误列车事故。原因分析：值班站长在信号员因事离岗情况下安排学习信号员在无人监控的情况独立顶岗作业。学习信号员违反永州站站细第77条规定，没有得到防溜制动员1道防溜措施已撤除的报告，也没有确认防溜登记薄的撤除防溜记录并通过“智能铁鞋管理系统”确认1道T8302次列车防溜措施是否撤除，就于14时22分开放了1道出发信号。车站值班员违反广铁集团行规第100条规定，未得到学习信号员1道防溜措施已撤除的报告，便布置开放1道出发信号，通知助理值班员发车。7.3月14日10时42分，西安局韩城车务段坞坭站车站值班员排列客车7003次1道接车进路时，将S1列

30、车按钮错误点击为调车按钮，导致进路上出现白光带、信号未开放。以后多次操作未能取消白光带，误认为设备故障，直至电务人员到岗后确认为误操作后，于10时52分使用总人解才取消白光带。车站值班员继续排列1道进路时又由于未点击延续进路按钮，导致1道信号仍未开放。直至11时06分才正确开放了1道进站信号，影响7003次在坞坭站机外停车23分钟，构成铁路交通一般D15类错误操纵、使用行车设备耽误列车事故。原因分析：车站值班员2月8日调入坞坭车站，没有认真学习掌握车站的信号设备性能和操作办法。8.3月17日，哈尔滨局H46705次梨树镇站11时20分开车，11时34分66KM砬子看守房看守员使用自动电话通知石

31、磷站，H46705次机后第五位车底下好像冒烟，11时37分H46705次在石磷站1道通过时，助理值班员在接车时确认H46705次列车运行方向左侧第六位车底部冒烟，列车于11时44分停于石磷-柳毛区间75公里892米，司机现场检查发现该车人力制动机为紧固状态，经处理后于12时13分区间开车，构成铁路交通一般D10类作业人员违反作业纪律耽误列车事故。原因分析：牡丹江车务段梨树镇站在站内4道交接线交接检查时，调车组检查人员违反站细51条第三款的规定：“由调车组人员对所挂车辆进行检查。检查重点内容是人力制动机是否紧固，车辆是否在缓解状态，人力制动机在紧固状态应及时处理”，检查车辆不认真，没有发现该车辆

32、的人力制动机为紧固状态，致使带闸车辆进入站内并开车。9.4月1日13时51分，乌鲁木齐局乌鲁木齐车务段盐湖站组织站区相关单位人员除雪。车站值班员排列道K596次列车通过进路后，因电务驻站联络员与电务室外防护员联系无应答，车站值班员安排车站室外防护员去14号道岔处通知电务人员。车站室外防护人员看到电务人员正在用手抠除14号道岔拉杆下部积冰，便弯腰查看，当K596次列车接近时，司机发现现场车站、电务清扫道岔积雪人员侵限，非常制动停车，构成一般D9类施工、检修、清扫设备耽误列车事故。原因分析：车站室外防护员在得到车站值班员通知列车接近的通知后，没有及时组织室外清扫道岔人员下道避车，而是与电务清扫人员

33、留在站内14号道岔处，致使人员下道不及时，造成列车非正常停车，追究乌鲁木齐车务段同等主要责任。10.4月7日4时05分，西安局宝成线41037次列车运行到汉中车务段朝天站通过时，助理值班员立岗发现尾前第12位车辆（G11SK 0559512）抱闸，呼叫司机停车，经现场检查发现该车辆人力制动机未松开，4时47分处理后开车，耽误本列39分，影响货物列车4列，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：宝鸡车务段凤县车站调车作业专用线取送车连挂作业前，未松开车列最后一位车辆（G11SK 0559512）的人力制动机防溜，将车列送入1道连挂编组完成后开车，是造成事故的

34、主要原因。列车运行途中汉中车务段10个设有助理值班员的车站，未发现车辆抱闸。定宝鸡车务段主要责任，汉中车务段同等主要责任。11.4月15日南宁局桂林北站始发45002次货物列车在大溶江站发现抱闸开车，经查为桂林北站一调粮库线取15辆卸空货车，编挂45002次列车前部，由于制动员检查车辆不认真，未检查发现第10位货车人力制动机未松，致使45002次22时58分从桂林北二场8道出发抱闸运行，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：甲班一调制动员在粮库专用线调车作业过程中，检查车辆不彻底，在未全部松闸的情况下，盲目进行调车作业。12.5月5日8时58分，西安局新

35、丰镇站列尾作业员将515道85005次列尾主机错挂于514道X41017次列车尾部（X41017次不需要挂列尾装置）。9时55分，X41017次新丰镇站开车，10时01分，X41017次列车尾部的列尾主机执行指令进行排风，停于北环线长条村-行者下行线K2+089m处。经司机、车站检查处理，10时45分列车区间开车,耽误列车44分，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：新丰镇站列尾作业员在安装515道85005次列尾主机时，未按列尾作业派工单指定的车次、股道进行安装，未按站细和WTWM800-型列尾作业员作业标准规定进行核对和联控，安装前也未按规定确认核对

36、列车尾部车号正确，将515道85005次列尾主机错挂于514道X41017次列车尾部，515道85005次进行列尾主机排风试验时，致使错挂于X41017次列车尾部的列尾主机执行指令进行排风，导致X41107次列车非常制动停车。13.5月25日3时36分，83051次列车于郑州局郑州站管辖官亭站3道开车，列车头部进入区间一离去并出清3道后，6-12DG出现红光带，4DG、BG遗留白光带，之后4DG、BG出现红光带后又变为白光带，83051次列车头部进入区间二离去后，6-12DG由红光带、白光带交替显示最后变为白光带。在此期间，车站值班员没有认真盯控进路，未发现上述故障，既没有登记运统-46，也没

37、有通知设备管理单位和车站值班干部，在83051次列车出清一离去后，盲目使用区故解按钮解锁了遗留白光带。4时04分Z263次列车接近，Z263次列车进站后，车站值班员听到控制台提示“信号故障关闭”后，发现X1信号机红灯，4时05分Z263次冒进X1信号机停车，4时16分Z263次开车，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：一是83051次列车头部越过X3出站信号机后，官亭站车站值班员只顾忙于接收和确认列车运行调整计划，违反TB/T1500.2接发列车作业标准未盯控进路，未发现设备上出现的异常现象。二是83051次列车全部出站后，整条发车进路遗留白光带，车站

38、值班员在解锁遗留光带时，违反了“郑州铁路局普速铁路行车设备检查登记簿、营业线施工登记簿使用管理办法”未登记运统-46（故障簿）并通知电务人员检查处理，错过了电务部门发现并处置设备故障隐患的时机。三是事故发生后车站台帐填记弄虚作假。追究郑州站同等主要责任。14.5月27日2时27分，成都局管内X40183次列车运行至川黔线养龙司小寨坝间时发生紧急制动，停于K335+238m处。停车后司机检查发现列尾主机软管与车辆软管分离，经司机连接处理后，2时55分区间开车，区间停车28分，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：成都局遵义车务段南宫山站列尾作业人员列尾安装

39、过程中，列尾主机软管与车辆软管连接不到位，检查不彻底，致使列车运行途中列尾主机软管与车辆软管分离，列车紧急制动区间停车。15.6月9日18时56分，武汉局汉口站信号楼运转三班，车站值班员和南端信号员离岗，值班主任代务车站值班员，布置办理D5239次列车3道发车进路，北端信号员代务南端信号员作业，将图定开往汉丹线新墩站方向的D5239次列车错误办理为开往汉宜线新墩线路所方向，19时00分D5329次自车站出发，19时01分邻站新墩站发现D5239次方向错误后，立即呼叫列车停车并通知汉口站，D5239次区间停车后折返汉口站重新出发，构成铁路交通一般C9类错办闭塞发出列车事故。原因分析：一是汉口站值

40、班主任在车站值班员随意离岗的情况下，违反接发列车标准程序和用语，使用TDCS系统向新墩站办理D5239次预告，且未向新墩站办理开车报点手续，布置D5239次列车进路与顶岗的北端信号员间未执行呼唤应答，南端信号员回到岗位后，也未盯控控制台。二是联控值班员在未确认D5239次进路正确的情况下盲目联控司机。三是车站值班员使用STC防错办系统办理发车时，在信号员未开放信号的情况下，直接点击了系统自动弹出的“人工确认X道信号”对话框中“信号开放正确”按钮，导致了STC设备失去了对列车进路的防错办监控功能。车站值班员、信号员在填记旅客列车多方向控制表时，均未对D5239次的发车进路方向进行核对、确认，直接

41、勾划控制表中的相关确认卡控项目，使关键作业环节的卡控措施流于形式。四是信号楼劳动纪律松散，车站值班员及信号员随意离岗、替岗，作业组织混乱。16.6月17日，广铁集团55351次动车组车底计划由长沙动车所19道出库，经动车走行B线进长沙南站武广场4道，开行55351次空载试运行列车到广州南站。5时23分，长沙动车所行车室值班员错误排列55351次动车组车底19道至动车走行C线去长沙南站沪昆场的进路。5时28分，广铁调度所发现长沙动车所错办进路发车后，布置将55351次车底接入长沙南站沪昆场，换端后折返开回动车所重新出库去长沙南站武广场，55351次长沙南站较计划晚开6分钟，构成铁路交通一般C9类

42、错办闭塞发出列车事故。原因分析：长沙动车所车站值班员虽然签阅了调度命令，但没有认真确定新增试验列车55351进长沙南站4道对应的运行经路（线别），发车前未认真核对线别，盲目向列车调度员办理列车预告后，在未听清楚调度员回复“B线同意”内容的情况下，臆测行车，排列了19道开往动车走行C线的发车进路。17.7月1日18时35分，青藏公司西宁站客列检人员与乘务检车员共同检查K916次客车底尾部车辆，发现行李车（XL 205256）1、2、7、8位车轮踏面熔渣，在西宁站甩车处理，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：西宁站调车组人员在客车库内撤除防溜措施后，由于行

43、李车（XL 205256）车辆闸链在车辆端梁孔处产生卡滞，调车组人员未检查闸链是否松弛，导致人力制动机处于抱闸状态从客车库运行至西宁站，车辆运行过程中车轮踏面多处出现不同程度的熔渣，造成车辆故障甩车。18.7月2日7时42分，兰州局8961次市郊列车在兰州西站开车后，客运人员发现机次第1位车厢内有异味，通知车辆乘务员检查发现人力制动机闸链未完全松到位，缠绕一圈半，进行了松解处理，检查抱闸车辆（YZ25B 342374）轮对踏面擦伤不过限，制动机试验正常后于7时56分开车，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：兰州站运转车间丁班2调调车长对于始发客车底人力

44、制动机撤除到位的作业标准掌握不清，在对兰州车辆段内实施停留客车底人力制动机撤除及库内、站内两次确认作业中，未发现机次第一位车辆人力制动机闸链未完全松到位的状况，造成8961次带闸开车。19.7月2日23时10分，广铁集团广州南站车站值班员办理0D3654次经广珠动走B线入动车所的调车进路，因CTC提示与D3645次（计划从贵广下行线接入26道）、D3705次（计划从贵广下行线接入22道）列车进路序列交叉，无法办理入所。23时10分30秒，车站值班员在删除有交叉的D3705次进22道进路序列时，错误点击了“人工触发”菜单命令，触发了D3705次进22道进路序列，开放了贵广下行线进22道进站信号。

45、进路触发后，因当前车次为D3645次，CTC系统报警“车次号不一致”。车站值班员发现此情况后立即呼叫D3645次司机停车，D3645次23时14分区间停车，23时42分区间开车，构成铁路交通一般D5类错办信号致使列车停车事故。原因分析：车站值班员在删除D3705次进22道进路序列时，“一看、二点、三确认、四呼唤”制度执行不到位，既不认真确认按钮，也不仔细查看提示框显示，在错误点击了D3705次进22道进路序列“人工触发”后，没有确认CTC弹出的提示框内容，盲目点击了强制执行按钮，导致D3645次开放进22道信号，造成列车被叫停在区间。20.7月6日13时39分, X33008次列车于上海局徐州

46、车务段新沂西站下行场5道开车时，新沂西站列尾作业员发现X33008次列车尾部最后一位人力制动机紧固器未撤， X33008次列车于14时00分在济南局管内红花站停车处理后，14时09分开车，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：新沂西站车站值班员违反站细“办理始发（解除保留）列车前，车站值班员应及时通知调车人员撤除防溜措施，未得到有关防溜措施撤除的报告，车站值班员不得指示信号员开放信号（准备进路）”规定，在办理X33008次始发列车前，没有通知调车人员撤除防溜，在没有得到防溜措施撤除报告的情况下即指示信号员开放信号，在没有通知外勤助理值班员组织发车的情况下

47、，擅自自行使用列车无线调度通信设备发车。21.7月10日，南宁局南宁供电段在南宁站管辖南宁东站柳南场进行维修天窗作业。2时31分轨道车（JW-4G2000型1310046号）进入南宁东站柳南场XXIV道，3时07分，下行XXIV道往南宁端调车信号开放，3时55分由于轨道车于往相反方向运行，在313号道岔处脱轨，构成铁路交通一般D2类调车脱轨事故。原因分析：南宁东站柳南场当班两名信号员离岗3个多小时，车站值班员打盹睡岗两个多小时，任由电务驻站联络员开放轨道车转线调车信号和调车联控，追究南宁站同等主要责任。22.7月13日5时至7时，北京局邯长线邯郸南（不含）至林村（含）间上下行供电臂停电施工。6

48、时11分，邯郸站管辖邯郸南站II场值班员与邯郸南站IV场值班员、邯郸南站IV场值班员与邯郸站西场值班员办理场间联系手续，将邯郸南机务折返段出库的电力机车放入邯郸南IV场与邯郸西场间邯长下行线，6时22分机车越过该下行线K7+538-K7+722处分相后，进入停电区，构成铁路交通一般C19类电力机车带电进入停电区事故。原因分析：邯郸南站场、场及邯郸站西场车站值班员均没有认真核对调度命令和停电卡片，确认接触网停电范围，未将调度命令内容向信号员进行传达，也未按照行规规定，布置信号员在控制台按钮揭挂接触网“停电”表示牌，在不清楚停电范围的情况下，盲目办理并开放了电力机车由邯郸南站场10道，经邯郸南站场

49、去邯郸站西场的调车信号，造成机车越过邯郸南站场至邯郸站西场邯长下行线分相，进入停电区。23.7月14日13时48分，88825次到达广铁集团江村站下行到达场2道，计划在2道技术作业后继续开88825次。15时52分88825次开车时，防溜制动员发现尾部铁鞋未撤除，立即用电台向车站值班员汇报，15时53分车站值班员呼叫88825次司机停车，构成铁路交通一般D13类列车拉铁鞋开车事故。原因分析：江村站车站值班员在没有布置北头防溜制动员撤除2道尾部防溜措施，也没有得到尾部防溜措施已撤除汇报的情况下，即布置信号员开放88825次出发信号，并通知助理值班员发车。24.7月24日，兰州局兰州供电段在兰新线

50、兰州车务段西固城站（含06号道岔）至坡底下站间上行线处进行接触网停电检修作业。1时40分，西固城站车站值班员排列了X3至DZ2调车进路，同时将25018号停电及准许施工调度命令转交供电驻站联络员，供电驻站联络员使用对讲机向作业车司机传达25018号调度命令，并通知施工负责人。1时42分接触网作业车开车，越过X3信号机后越过关闭的DZ2信号机，挤过06号道岔脱轨，构成铁路交通一般D2类调车脱轨事故。原因分析：西固城站车站值班员违反站细第48条“排列调车进路后，车站值班员应使用列车无线调度通讯设备通知司机”之规定，向供电驻站联络员转交25018号调度命令后未通知作业车司机进路准备情况，且发现作业车

51、3道开车越过X3信号机时，未及时喊停作业车，追究兰州车务段同等主要责任。25.7月24日9时32分，南昌局向塘枢纽列车调度员下达了12026号调度命令“准许X41076次在向塘站至乐化普速场间由原京九线径路，改经西环线运行，各站按现时分办理”，向塘西站管辖向塘站车站值班员接收12026号调度命令时，未认真阅读调度命令内容，也未传达至内勤助理值班员和信号员即直接点击签收。在后方站（向东线路所）车站值班员多次预告提醒该列车去（西环线）生米站方向的情况下，10时11分向塘站车站值班员仍然错误向（京九线）横岗站办理X41076次预告，10时15分布置信号员办理X41076次10道开横岗方向出站进路，X

52、41076次10时17分开，构成铁路交通一般C9类错办闭塞发出列车事故。原因分析：一是向塘站车站值班员在接收 X41076次列车变更列车运行径路的12026号调度命令时，未认真阅读调度命令内容直接点击签收，造成本人及内勤助理值班员和信号员均不知道X41076次变更运行径路。二是调度命令下达时，内勤助理值班员没有认真监视显示屏，没有发现车站值班员未按规定签收调度命令，且本人未按规定打印、登记调度命令。三是当向塘站车站值班员向横岗站预告X41076次时，横岗站车站值班员未核对列车运行计划和调度命令，未发现X41076次应该开生米方站向而不是开横岗站方向。26.7月25日11时17分，成都局成都站车

53、站值班员布置信号员开放11道D5110次成渝线方向（自动站间闭塞）发车信号时，发现出站信号未正常开放，登记行车设备登记簿通知电务处理，并立即报告列车调度员及通知邻站，根据调度命令改电话闭塞法行车。经查为邻站成都北站管辖八里站道岔故障处理完毕、恢复基本闭塞法行车后未及时使用故障按钮造成成都站无法开放发车信号，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：八里站车站值班员在电务部门道岔故障处理完毕、恢复基本闭塞法行车后，在表示灯为着灯状态、显示区间占用情况下，臆测认定区间已处于空闲状态，同意成都站D5110次预告。信号员没有密切监控行车设备变化、没有发现表示灯灯亮，

54、未确认区间空闲就开放进站信号。27.7月26日18时56分，由HXD1B 0333电力机车值乘X88169次货物列车到达广铁集团株洲北站三场17道停车。19时06分，株洲北站三场信号员在未得到值班员指令的情况下，擅自办理16道3调单机转线进24道(无网区)交班的调车进路，在办理该调车进路时又错误办理为17道转线进24道。停在17道的X88169次本务司机发现调车信号显示白灯后即动车运行至D58信号机后转岔运行，19时10分机车进入3106号-3108号道岔无网区造成机车受电弓受损停车，构成铁路交通一般D19类电力机车错误进入无网线路事故。原因分析：信号员在未得到值班员布置进路命令的情况下，擅自

55、排列16道3调机车转线去24道的调车进路。在办理16道单机转线进路的过程中，又未执行“眼看、手比、口呼”的规定，错误办理为17道转线至24道的调车进路。28.7月29日4时至5时40分，兰州局武威南车务段金昌站进行道岔整修级施工作业，上行引导手信号接车。04时47分车站值班员布置了X11028次道接车进路，进路上14号道岔在控制台单独锁闭，5时06分X11028次头部越过引导地点后，运行经过14号道岔时本务机车前端1、2、3轴脱轨，构成铁路交通一般C2类货物列车脱轨事故。原因分析：金昌站西信号员在X11028次列车尚未进入接车股道时，未经车站值班员准许，也未确认X11028次列车运行位置的情况

56、下，擅自盲目操作20号道岔，准备后续客车Z70次1道停车进路，在操作20号道岔时错误操作将三联动14/16/18号道岔解锁，然后单操向反位，带动14号道岔转换，造成 X11028次运行经过14号道岔时本务机车前端1、2、3轴脱轨。29.8月6日17时50分，青藏公司西宁车务段海晏站接轨管辖的海晏北站，大修段捣固车在站内转线作业，计划由4道牵出转2道后开往海晏站。18时18分，当捣固车由4道向东端牵出运行至9号道岔处时，一位车脱线，构成铁路交通一般D2类调车脱轨事故。原因分析：捣固车由4道牵出，尚占用9号道岔时，海晏北站车站值班员看到9号道岔轨道区段（分路不良）光带消失，误认为捣固车已越过D13

57、信号机，在未与捣固车司机联控的情况下，排列2道调车进路，9号道岔转动过程中捣固车走四股脱线。30.8月8日10时27分，沈阳局吉林车务段水曲柳站信号电源路无电，自动转到路供电，车站值班员在咨询供电部门路电没有停电的情况下，擅自人工将电源由路转换到路供电，致使车站信号设备停电，影响X34022次在平安站停车11分，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。原因分析：车站值班员没有电务人员到位的情况下擅自转换设备，造成全站停电。31.8月18日2时11分,沈阳局沟海线调1次运行至渤海站-渤海电厂站间0K+110处，机车信号突变停车，2时21分开车，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故原因分析：锦州车务段渤海电厂站值班员在调1次已接近的情况下，没有按规定与司机联控，擅自将已排列的4道接车进路取消，变更为2道接车进路，导致机车信号突变耽误列车。32.8月20日21时27分，成都局涪陵车务段洛碛站车站值班员在排列K813次3道通过进路时，发现15/17号道岔定位失去表示，无法正常开放进站信号，反复单操15/17号道岔仍无表示，车站值班员立即向列车调度员进行了汇报，通知电务、工务