抗菌药物应用新观念及新进展

1、抗菌药物应用新观念及新进展抗菌药物应用新观念及新进展宣城地区医院医务科宣城地区医院医务科 严峰严峰n目前感染性疾病仍是临床最常见的目前感染性疾病仍是临床最常见的疾病之一。它严重威胁着人类的健疾病之一。它严重威胁着人类的健康和生命康和生命感染领域过去几十年中问题和教训感染领域过去几十年中问题和教训n一方面对耐药菌流行出现惊人的增加一方面对耐药菌流行出现惊人的增加n 美国，院内感染美国，院内感染2百万百万/年，其中耐药年，其中耐药50-60%n ICU病人中病人中30%发生院内感染发生院内感染n另一方面，不适当的抗菌药物治疗的普遍存在，另一方面，不适当的抗菌药物治疗的普遍存在，结果是临床治疗失败增

2、加结果是临床治疗失败增加抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制n干扰细菌胞壁的合成，使细菌不能生长，繁殖干扰细菌胞壁的合成，使细菌不能生长，繁殖n损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用n影响细胞的蛋白质合成，影响细胞的蛋白质合成， 使细菌丧失生长繁殖的使细菌丧失生长繁殖的 物质基础物质基础n影响核酸的代谢，阻碍影响核酸的代谢，阻碍 遗传信息的复制遗传信息的复制世界卫生组织的专家世界卫生组织的专家菲利浦菲利浦杰科斯先生杰科斯先生 Jenkins 先生：抗菌药物的耐药性问题被先生：抗菌药物的耐药性问题被世界卫生组织认为是世界卫生组织认为是2121世纪最大的健康问世纪最大的健

3、康问题之一。在未来十年中，人类都不太可能题之一。在未来十年中，人类都不太可能再会研制出新的抗菌药物。所以，我们不再会研制出新的抗菌药物。所以，我们不能再像以前那样，当一种抗菌药物没有效能再像以前那样，当一种抗菌药物没有效果时，就去依赖另一种新的抗菌药物，我果时，就去依赖另一种新的抗菌药物，我们只能依靠现有的抗菌药物，并尽量谨慎们只能依靠现有的抗菌药物，并尽量谨慎地使用它们，延长它们的有效寿命，用来地使用它们，延长它们的有效寿命，用来治疗疾病。治疗疾病。 抗生素滥用可能导致抗生素无效，全抗生素滥用可能导致抗生素无效，全人类将共同面临这一严重的后果。那么抗人类将共同面临这一严重的后果。那么抗生素在

4、中国使用的情况怎么样呢？生素在中国使用的情况怎么样呢？ nWHOWHO推荐：抗菌药物使用率为推荐：抗菌药物使用率为3030n美英等发达国家医院：使用率美英等发达国家医院：使用率22222525n卫生部要求抗菌药物使用率在卫生部要求抗菌药物使用率在5050以内以内n近五年我国医院中抗菌药物使用率均保持在近五年我国医院中抗菌药物使用率均保持在67678282之间，抗菌药物的费用占全部药费的之间，抗菌药物的费用占全部药费的4040左右左右n在使用抗菌药物人群中，在使用抗菌药物人群中，1/31/3以上根本不需要使以上根本不需要使用，约用，约5050以上并未起到作用以上并未起到作用n医生处方中抗生素所占

5、比例：医生处方中抗生素所占比例： 城区感冒患者城区感冒患者占占70%70% 农村感冒患者农村感冒患者占占85-92%85-92%n抗生素抑菌与杀菌联合使用抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用城区感冒患者使用 2 2种抗生素占种抗生素占51%51% 联合使用中不正确占联合使用中不正确占22%22% 农村感冒患者使用农村感冒患者使用 2 2种抗生素占种抗生素占42%42% 联合使用中不正确的占联合使用中不正确的占72-84%72-84%n误区误区1 1：抗生素：抗生素= =消炎药消炎药（细菌（细菌/ /病毒病毒/ /无菌性炎症）无菌性炎症）n误区误区2 2：抗生素可预防感染：抗生素可预防感染

6、n误区误区3 3：广谱抗生素优于窄谱抗生素：广谱抗生素优于窄谱抗生素n误区误区4 4：新的抗生素比老的好，贵的抗生：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好素比便宜的好n误区误区5 5：使用抗生素种类越多，越能有效：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染控制感染n误区误区6 6：感冒就用抗：感冒就用抗菌药物菌药物n误区误区7 7：发烧就用抗：发烧就用抗菌药物菌药物n误区误区8 8：频繁更换抗：频繁更换抗菌药物菌药物（使用时间不当）（使用时间不当）数据表明：数据表明：n上世纪五六十年代青霉素一次剂量是上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2 2万万4 4万万单位，现在需用几十万、几百万单位单位，现在需用

7、几十万、几百万单位n葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果不断增强的结果n环丙沙星环丙沙星2020年前开始在临床上应用，当时副作年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对用小、疗效好，现在几乎对6060以上的病人失以上的病人失去作用去作用n西方发达国家医院抗菌药物的使用率为西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是，美国是20%、英国是、英国是22%，我，我国规定为国规定为50以下。但是：我国调查资以下。但是：我国调查资料显示，近五年抗菌药物

8、使用率为料显示，近五年抗菌药物使用率为67%-82%。nWHO的统计结果表明，中国有二分之一的儿童的统计结果表明，中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有进行治疗。就整个国家来说，有50%的人生病的人生病时使用抗生素。时使用抗生素。n国内每年有国内每年有20万人死于药品不良反应万人死于药品不良反应n 其中的其中的40死于抗生素滥用死于抗生素滥用n内科抗菌药物使用内科抗菌药物使用n无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功

9、能受损患防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受损患者的常规预防者的常规预防n超广谱抗菌药物及不合理联合用药超广谱抗菌药物及不合理联合用药n外科抗菌药物使用（未执行围术期用药）外科抗菌药物使用（未执行围术期用药）n手术前常规预防用药手术前常规预防用药n手术后使用率几达手术后使用率几达100%，且长期预防用药为主，且长期预防用药为主n围术期使用广谱抗菌药物围术期使用广谱抗菌药物n上海统计医院院内感染中上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄球耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（菌（MRSA）的发生率）的发生率,70年代为年代为5%,80年代为年代为24%, 90年代为年代为60%。n在在MRSA

10、中：中：n 90100的对青霉素耐药的对青霉素耐药n 对氨基苷类和喹诺酮类耐药达到对氨基苷类和喹诺酮类耐药达到90以上以上n 对四环素耐药率达对四环素耐药率达90100%；n 对氯霉素耐药率达对氯霉素耐药率达5080%；n 对头孢噻吩耐药率为对头孢噻吩耐药率为2444%。n医院感染的问题越趋严重，而更严重的是医院感染造成医院感染的问题越趋严重，而更严重的是医院感染造成的严重后果。的严重后果。40年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素60年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素-内酰胺类抗生素广泛应用于临床60年代分离出年代分离出第一例第一例 -内酰胺酶内酰胺酶发现越来越多的针对发现越来越

11、多的针对各种抗生素的耐药菌各种抗生素的耐药菌对抗耐药的新药对抗耐药的新药不断研制开发不断研制开发细菌优胜劣汰，耐细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大药菌队伍不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素的的进一步开发进一步开发n 2010年年8月月11日，日，英国卡迪夫大学医学院蒂英国卡迪夫大学医学院蒂莫西莫西沃什发表的一篇关沃什发表的一篇关于于“NDM-1”的研究报告的研究报告见诸英国权威医学期刊见诸英国权威医学期刊柳叶刀柳叶刀传染病传染病后，后，犹如一颗重磅炸弹，打破犹如一颗重磅炸弹，打破了医学界多日以来的平静。了医学界多日以来的平静。它也成为继它也成为继SARS、甲流、甲流之后，全球媒体关注的又之后，

12、全球媒体关注的又一起公共卫生事件。一起公共卫生事件。nNDM-1超级病菌其实是一种超级病菌其实是一种新的新的“耐药基因耐药基因”，应其强大，应其强大的耐药性，为世人所恐慌。目的耐药性，为世人所恐慌。目前，替加环素、黏菌素和万古前，替加环素、黏菌素和万古霉素这三种抗生素仍对霉素这三种抗生素仍对NDM-1有效。有效。n中广网北京中广网北京2010年年9月月8日消日消息息 据中国之声据中国之声新闻晚高峰新闻晚高峰报道，日本帝京大学医院公布报道，日本帝京大学医院公布了新的统计结果，感染者从最了新的统计结果，感染者从最初的初的46人增至人增至53人，其中人，其中4人人已经死亡。院方承认已经死亡。院方承认

13、“死亡可死亡可能系感染细菌所致能系感染细菌所致”。n“超级病菌超级病菌”是指含有是指含有NDM-1酶的细菌。这种酶的细菌。这种NDM-1酶最初是在酶最初是在2009年被英国卡迪夫大学的蒂莫西年被英国卡迪夫大学的蒂莫西沃尔什沃尔什确认。他在一名瑞典病人身上的大肠杆菌和肺炎杆菌中确认。他在一名瑞典病人身上的大肠杆菌和肺炎杆菌中找到了找到了NDM-1。而这名患者曾经在印度住院治疗。目。而这名患者曾经在印度住院治疗。目前，南亚和英国已经出现数起感染病例。研究人员正在前，南亚和英国已经出现数起感染病例。研究人员正在确定这些患者感染的确定这些患者感染的NDM-1病菌的普遍性。病菌的普遍性。n在对疑似患者进

14、行检查以后，研究人员在印度钦奈市确在对疑似患者进行检查以后，研究人员在印度钦奈市确认了认了44名患者，在印度哈里亚纳邦确认了名患者，在印度哈里亚纳邦确认了26名患者。名患者。与此同时，研究人员还在孟加拉国、巴基斯坦和英国发与此同时，研究人员还在孟加拉国、巴基斯坦和英国发现这种超级病菌的踪迹。其中，英国患者人数达到现这种超级病菌的踪迹。其中，英国患者人数达到37人。部分英国患者最近曾经前往印度或者巴基斯坦接受人。部分英国患者最近曾经前往印度或者巴基斯坦接受整形手术。整形手术。n研究人员称，这种超级病菌跨越不同的细菌种类，除了研究人员称，这种超级病菌跨越不同的细菌种类，除了替加环素和黏菌素以外，这

15、种病菌对其它抗生素都具有替加环素和黏菌素以外，这种病菌对其它抗生素都具有抗药性。抗药性。NDM-1病菌甚至对碳青霉烯类抗生素也具有耐病菌甚至对碳青霉烯类抗生素也具有耐药性，碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性药性，碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。病症的最后方法。n其抗药性来源于这类细菌内部存在的一种酶，叫做其抗药性来源于这类细菌内部存在的一种酶，叫做“新新德里金属德里金属内酰胺酶内酰胺酶”，或者简称为，或者简称为NDM-1酶。可酶。可使含有使含有-内酰胺环结构的抗生素失效，包括临床最常用内酰胺环结构的抗生素失效，包括临床最常用的青霉素与头孢菌素，以及新发展的头霉

16、素类、硫霉素的青霉素与头孢菌素，以及新发展的头霉素类、硫霉素类、单环类、单环-内酰胺类等其他非典型内酰胺类等其他非典型-内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素。这些抗生素是人类对抗致病细菌最常用的广谱抗生素，这些抗生素是人类对抗致病细菌最常用的广谱抗生素，一旦失效会对人类生命安全造成严重威胁。一旦失效会对人类生命安全造成严重威胁。NDM-1超级病菌超级病菌-疫情已向全球蔓延疫情已向全球蔓延n超级细菌超级细菌NDM-1有蔓延全球的趋势，美国有蔓延全球的趋势，美国3个州和加拿大个州和加拿大也出现感染个案；医学界表示，细菌正在蔓延，但未知蔓也出现感染个案；医学界表示，细菌正在蔓延，但未知蔓延速度有多快，呼吁

17、各国设立监控系统，检测入院人士，延速度有多快，呼吁各国设立监控系统，检测入院人士，合力追踪病菌蔓延情况，并呼吁民众注意个人卫生，不要合力追踪病菌蔓延情况，并呼吁民众注意个人卫生，不要滥用抗生素。据滥用抗生素。据2010年年9月中旬的报道，美国在境内月中旬的报道，美国在境内3个个州发现州发现3名感染病例。据悉，这名感染病例。据悉，这3名患者都曾到过印度，名患者都曾到过印度，其中其中2人在当地接受医疗服务，余下人在当地接受医疗服务，余下1人则本身患病，需人则本身患病，需依赖导尿管。同时，加拿大也出现依赖导尿管。同时，加拿大也出现2宗感染宗感染“超级细菌超级细菌”的个案，医生采用混合抗生素治疗方法。

18、至的个案，医生采用混合抗生素治疗方法。至2010年年9月，月，英国有超过英国有超过70人感染这种人感染这种NDM-1“超级细菌超级细菌”，印度和，印度和巴基斯坦的感染人数则超过巴基斯坦的感染人数则超过170人。人。超级细菌出现超级细菌出现/MDRO泛滥泛滥我们需要改变什么我们需要改变什么n接触传播的隔离接触传播的隔离n 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液n 医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表n 隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套n 隔离隔离n 多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染n明智地使用抗菌药物明智地使用抗菌药物n

19、减少附加损害减少附加损害抗生素压力超级细菌散发高危人群定植主要经医护人员的手传播 皮肤,骨,肺炎,血流感染 院内局部流行病原菌社区病原菌预防感染 Prevent infection有效地诊断和治疗感染 Diagnose and treat infection effectively合理应用抗菌药物 Use antimicrobials wisely阻断传播 Prevent transmission临床工作者掌握解决方法临床工作者掌握解决方法!抗感染治疗选择是抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策n要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病

20、吗）n用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）n用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）n细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）n用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）n静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）n药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）n药

21、物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）n病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）n没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）n用用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）n会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）n会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）nn20052005年年Owens RCOwens RC等主编和出

22、版等主编和出版抗生素优化：临抗生素优化：临床实践的概念和策略床实践的概念和策略，同年，同年4 4月月新英格兰医新英格兰医学杂志学杂志发表书评，予以推荐，标志着抗菌药物发表书评，予以推荐，标志着抗菌药物优化治疗理论和实践的阶段性成果并得到公认。优化治疗理论和实践的阶段性成果并得到公认。n定义：定义：“达到最佳疗效而选择性耐药压力最小的达到最佳疗效而选择性耐药压力最小的抗菌药物治疗抗菌药物治疗”优化抗菌治疗优点优化抗菌治疗优点n与与“合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物”的比较的比较 不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。的药物经济学效果。n与与

23、“抗菌药物监管抗菌药物监管”的比较的比较 将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。起来，更全面，更平衡。细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗生素 抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人人体体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力

24、学（与药效动力学（PD）是决定三）是决定三要素相互关系的重要依据。要素相互关系的重要依据。 过去对过去对PK与与PD多是分割看待，近年来国外关于多是分割看待，近年来国外关于PK/PD研究工作已得到许多学者的关注，研究工作已得到许多学者的关注，抗菌药物抗菌药物PKPD理论成为临床优化给药方案的重要依据。理论成为临床优化给药方案的重要依据。 优化抗菌治疗策略优化抗菌治疗策略n限制不合理用药限制不合理用药n优化抗生素治疗优化抗生素治疗 n提高疗效提高疗效n减少和预防耐药减少和预防耐药n节药医疗费节药医疗费 nTarragonaTarragona策略（策略（“降阶梯降阶梯”治疗策略）治疗策略）n抗生素

25、干预策略（抗生素干预策略（循环或轮换用药循环或轮换用药）n转换治疗策略：转换治疗策略： 同类药物同类药物降级治疗策略降级治疗策略 不同药物不同药物序贯治疗序贯治疗n短程治疗（尚待研究）短程治疗（尚待研究）n减量治疗（尚待研究）减量治疗（尚待研究）旧观念旧观念新观念新观念初始选用青霉素初始选用青霉素正确的初始治疗，然后正确的初始治疗，然后降阶梯治疗降阶梯治疗小剂量小剂量高性价比高性价比重拳猛击重拳猛击低剂量低剂量=更少的副反应更少的副反应低给药剂量低给药剂量耐药耐药长疗程长疗程2周周很少超过很少超过7天天恶化恶化痊愈痊愈可以借鉴可以借鉴和研究的和研究的策略策略抗菌药物干预抗菌药物干预1234转换

26、治疗转换治疗循环治疗循环治疗降阶梯策略降阶梯策略5短程治疗短程治疗n治疗反应分组治疗反应分组n 临床有效组：转为口服、出院临床有效组：转为口服、出院n 缺乏临床反应：需在治疗缺乏临床反应：需在治疗3d3d才能判断才能判断n 临床恶化组：最早可发生在临床恶化组：最早可发生在242448h48h内内n处理原则处理原则n 2 2组和组和3 3组病人需重新评估起初的治疗和进一步组病人需重新评估起初的治疗和进一步完善诊断完善诊断n 原则上原则上72h72h不更换抗生素，除非有明确的临床恶不更换抗生素，除非有明确的临床恶化证据和细菌学的依据化证据和细菌学的依据疗效评估疗效评估 静脉静脉口服口服n降级治疗降

27、级治疗血清浓度降低血清浓度降低 内酰胺类，如头孢呋辛酯片内酰胺类，如头孢呋辛酯片( (空腹空腹 36%36%，餐后，餐后52%)52%)n序贯治疗序贯治疗血清浓度不变血清浓度不变 氟喹诺酮类，如左氧氟沙星片氟喹诺酮类，如左氧氟沙星片 99%99%、莫西沙星片、莫西沙星片 91%91% 优点：节约费用优点：节约费用 保证疗效保证疗效 减少医院感染减少医院感染 早日回归家庭和社会早日回归家庭和社会n多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨芐、头孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、头孢氨芐、头孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑左氧氟沙星、氟康唑 2003 2

28、003年法国报道，年法国报道，PellegrinPellegrin大学医院自大学医院自19961996年起年起7 7年内年内在呼吸机相关性肺炎在呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)治疗中实施循环用药：治疗中实施循环用药：n早发性早发性VAP(VAP(7d)7d)：按阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢：按阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡罗的顺序每个月轮换；曲松、头孢吡罗的顺序每个月轮换；n晚发性晚发性VAP(VAP(7d)7d)：按头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺：按头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、替卡西林克拉维酸、头孢他啶的顺序每个月轮换；培南、替卡西林克拉维酸、头孢他啶的顺序

29、每个月轮换；n结果表明结果表明VAPVAP发生率从发生率从2323降至降至16.316.3(P=0.002)(P=0.002)，晚发性，晚发性VAPVAP患者患者G G- -杆菌对抗生素特别是对哌拉西林杆菌对抗生素特别是对哌拉西林/ /他唑巴坦和头他唑巴坦和头孢吡肟的敏感性改善。孢吡肟的敏感性改善。抗生素替换应注意的问题抗生素替换应注意的问题（多数学者观点）（多数学者观点） 抗生素替换有助于遏制一定环境内已经存在的抗生素替换有助于遏制一定环境内已经存在的G-G-杆菌的杆菌的某种严重耐药问题，并可能提高初始经验性治疗的成功率某种严重耐药问题，并可能提高初始经验性治疗的成功率 准确掌握对原来用药的

30、耐药机制是替换取得成功的关键。准确掌握对原来用药的耐药机制是替换取得成功的关键。用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响: :u产产ESBLESBL菌的流行：酶抑制剂复合物替换第菌的流行：酶抑制剂复合物替换第3 3代头孢菌素代头孢菌素u产产AmpCAmpC酶细菌的流行：第酶细菌的流行：第4 4代头孢菌素替换代头孢菌素替换3 3代头孢菌代头孢菌素素抗生素替换应注意的问题抗生素替换应注意的问题（多数学者观点）（多数学者观点） 抗生素替换过程中应尽量避免产生挤压耐药气球的效应抗生素替换过程中应尽量避免产生挤压耐药气球的效应即新耐即新耐药细菌的出现取代原耐药细菌的消

31、失药细菌的出现取代原耐药细菌的消失u理论上，多样化用药可更好地避免致病菌长期面临一种或某几种理论上，多样化用药可更好地避免致病菌长期面临一种或某几种特定抗生素的耐药选择压力。越来越多的学者倾向于以多样化用药特定抗生素的耐药选择压力。越来越多的学者倾向于以多样化用药来代替某几种抗生素的循环。来代替某几种抗生素的循环。u临床工作中如何真正确保用药多样化？临床工作中如何真正确保用药多样化？n在在ICUICU内有计划的实施可能有助于减少耐药和内有计划的实施可能有助于减少耐药和某些耐药菌的选择与流行，如头孢他啶高度耐某些耐药菌的选择与流行，如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药菌株流

32、行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药的控制；派拉西林药的控制；派拉西林/ /三唑巴坦尚可减少三唑巴坦尚可减少MRSAMRSA和耐万古霉素肠球菌（和耐万古霉素肠球菌（VREVRE）的流行。）的流行。n变循环用药为主动干预，目标更明确（依据药变循环用药为主动干预，目标更明确（依据药敏结果，针对性替换抗菌药物）敏结果，针对性替换抗菌药物）n30%:预警至医院和临床预警至医院和临床n40%:慎重经验用药慎重经验用药n50%:按药敏用药按药敏用药n75%:停用停用,何时复用按药敏监测结果何时复用按药敏监测结果n已有不少研究证明，干预策略可以降低产已有不少研究证明，干预策略可以降低产ESBLsESBLs的肺

33、炎的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科对头孢他啶的耐药率，恢复其敏感克雷伯菌等肠杆菌科对头孢他啶的耐药率，恢复其敏感性。性。n由于作为产由于作为产ESBLsESBLs危险因素的头孢菌素的限制使用，减危险因素的头孢菌素的限制使用，减少了多重耐药菌的出现，除头孢他啶外的其他药物如阿少了多重耐药菌的出现，除头孢他啶外的其他药物如阿米卡星、环丙沙星、也包括哌拉西林米卡星、环丙沙星、也包括哌拉西林/ /他唑巴坦本身的他唑巴坦本身的敏感性亦提高。敏感性亦提高。n部分研究还表明，应用哌拉西林部分研究还表明，应用哌拉西林/ /他唑巴坦干预还伴随他唑巴坦干预还伴随有耐万古霉素肠球菌有耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)和和

34、MRSAMRSA的分离率降低。的分离率降低。n20012001年在欧洲危重病会议和年在欧洲危重病会议和ICCICC上上“猛击策略猛击策略”改为改为“降阶梯策略降阶梯策略”n“降阶梯降阶梯”策略：危重病人的经验性治疗必须覆盖所策略：危重病人的经验性治疗必须覆盖所有可能的病原体，采用抗假单胞菌有可能的病原体，采用抗假单胞菌-内酰胺类联合氨内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，基糖苷类或喹诺酮类，484872h72h后一旦获得可靠病原学后一旦获得可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗，所谓诊断即改为选择性目标治疗，所谓“降阶梯降阶梯”治疗，治疗，它有助于降低重症肺炎的病死率和防止广谱联合治疗，它有助于降低重症肺炎的病死率和防止广谱联合治疗，不适当长时间使用导致耐药与其他不良后果。不适当长时间使用导致耐药与其他不良后果。n“抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药