鼻腔出血急诊处置与危险因素及防御策略

1、鼻腔出血急诊处置与危险因素分析及防御策略zfh概 念 Little区：由鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成动脉从，称为利特尓动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位 局部原因 外伤:局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折、鼻窦气压骤变、鼻-鼻窦手术及经鼻插管、挖鼻或用力擤鼻和剧烈喷嚏、鼻腔异物。严重的鼻-鼻窦外伤、前颅窝底或中颅窝底骨折，可引起严重鼻出血，危及生命 炎症：鼻腔、鼻窦非特异性及特异性感染，均可损伤粘膜血管而出血。常见的出血部位及特点利特尔区（Little area）: 位于鼻中隔前下部, 由鼻腭动脉 筛前动脉 筛后动脉 上唇

2、动脉 腭大动脉组成. 多见于儿童、青壮年鼻一鼻咽静脉丛 位于下鼻道外侧壁近鼻咽处 多见于老年人（高血压)局部原因 鼻中隔偏曲：多在凸面，该处粘膜薄、干，致破裂出血鼻中隔穿孔鼻咽癌肿瘤：良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤，出血一般较剧。恶性肿瘤如鼻-鼻窦癌或鼻咽癌，早期反复少量出血或血涕，晚期可因破坏较大血管致大出血。毛细血管局部原因 动脉压或静脉压增高，出、凝血功能障碍或血管张力改变 急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒和传染性肝炎等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出血。 心血管疾病：高血压、动脉硬化和充血性心衰等（老年人多见），高血压，血管硬化

3、和充血性心力衰竭等，均可因一过性动脉压升高而发生鼻出血，并因鼻粘膜血管的回缩力和收缩力减弱，破裂后常不易愈合，而致反复出血不止。 血液病：凝血机制异常：如血友病、白血病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病和大量应用抗凝药物后等。血小板质或量的异常：如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血。 肝、肾等慢性疾病和风湿热：肝功能损害影响凝血酶原和纤维蛋白原合成，致凝血功能障碍。尿毒症易致小血管损伤。风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所致。 遗传性出血性毛细血管扩张症：易反复发生鼻出血，多数以鼻出血为首发症状，此病为显性遗传性疾病，常有家族性易出血史。 内分泌失

4、调：见于女性，轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少量从前鼻孔滴；重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注,同时经口涌出。 鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。 鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。 鼻内窥镜开展以来，需要后鼻孔填塞的病人大大减少。 鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、反复查看。 吸引器配合鼻内窥镜是查找鼻出血部位的最

5、佳方法。 鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。 诊断 1.确定出血部位确定出血部位2.估计出血量估计出血量 500ml 头昏、口渴、面色苍白头昏、口渴、面色苍白 5001000ml 出汗、血压下降、脉速出汗、血压下降、脉速 BP80mmHg 血容量损失约血容量损失约1/43.判断出血原因判断出血原因再进行病因检查和治疗。 一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。 常用止血方法：（1 1）简易止血法和寻找出血部位： 前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查生理盐水或0.1肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血

6、，以便寻找出血部位。烧灼法（3）填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。前鼻孔填塞法后鼻孔填塞法 血管结扎法对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用。16.心电图17.鼻部CT18.尿常规19.肝功能等生化检查20.

7、输液等口头医嘱21.疾病知情同意书、病危通知22.写入院病历23.开医嘱等正规治疗24.鼻腔填塞止血25.书写首次病程记录26.书写交班报告27.鼻内窥镜检查28.电凝止血29.心肺听诊等体格检查30.鼻腔检查等专科检查 1.T,P,R,BP. 2.病房安排床位 3.告知病情 4.通知护士 5.开入院证 6.有创治疗同意书 7.鼻腔填塞 8.问病史 9.吸氧 10.心电监护 11.请其它科会诊 12.血常规 13.血凝四项 14.九项监测 15.胸片危险因素 1.病情告知及患者及家属的理解 2.完善的诊断流程，避免漏诊肿瘤等鼻腔疾病 3.血常规、凝血功能检查，避免漏诊血液系统疾病 4.鼻腔填塞

8、属于有创治疗，签署风险知情同意书 5.高血压、糖尿病患者，有心梗、脑梗病史者更慎重处置脑梗塞 脑梗塞（CI）是危害老年人健康的一种常见病，致残率高后遗症多，严重 影响了老年人的生活质量。现将诱发。 (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。CI的高危因素 1.现已公认高血压是脑血管病最重要、最危险的因素 血压高低波动容易发生CI。 血压下降过快或过低。2.糖尿病是心

9、脑血管病的独立危险因素 糖尿病可引起脂肪代谢障碍，促进胆固醇合成，加速和加重动脉粥样硬化。糖尿病代谢障碍并发高血脂、高血糖使血黏稠度增加，血小板凝集功能异常以及血管内皮损伤，导致脑血栓形成。鼻心反射 鼻腔手术或检查操作过程中，刺激鼻腔粘膜引起的急性神经反射。 三叉神经心反射的一个临床亚型。三叉神经中枢或外周任一感觉分支受刺激引起的副交感活性增强，通过传出神经迷走神经引起负心动作用，出现低血压、呼吸暂停。 易感因素：颅面部操作、低氧血症。 鼻腔填塞术后：心慌、胸闷、气促、大汗、短暂晕厥 心率、血压下降。 3.心脏病 心脏任何水平功能障碍的心脏病患者，无论有无症状 房颤、二尖瓣狭窄、心肌梗死 冠心

10、病CI的发病率是非冠心病的5倍。缺血性脑血管病和冠心病有相似的发病基础 4.TIA 是CI中最危险的因素之一， 第一次TIA发作的5年内，有28%-40%的患者发生CI，其中约50%发生在头一年内。提示近期TIA的危险性甚大，频发TIA者，CI的发病率高，因此，TIA被认为是CI的先兆。 5.高脂血症与高血黏稠度 脂肪代谢异常是脑血管病发病重要危险因素之一。 6.性别与年龄 50岁以上，年龄每增加10岁，CI发病率增加1倍。 男性发病率明显高于女性。 因此，老年男性应作为防治重点。 7.A型行为者 A型行为者性情急躁，做事快，争强好胜，追求成就感。这种人大脑皮层常处于紧张状态，对突发事件容易出

11、现应激失调现象，导致心理失衡，使血压、血脂升高，血管收缩，血小板凝集功能增强，进而促发脑血管病变。 8.纤维蛋白原（FG） FG对各种CI的危险因素都密切相关，据报道，高血压、糖尿病、心脏病史及吸烟等都可能伴发FG升高，造成动脉损伤，其病例研究提示，FG的相对危险度，高于高血压的危险度。外伤后脑梗塞 由头部外伤引起的脑梗塞谓之外伤性脑梗塞。这种病多见于青少年，均有头部外伤史，神经系统定位体征多出现在伤后24小时以内。而伤后2周或立即出现症状者较少见，脑血管造影，CT或核磁共振检查，可以帮助确诊。 其发病机制，与动脉内膜损伤及血管痉挛有关。头部外伤时，头颈部突然的伸屈活动，造成颈部血管的牵拉，使血管壁挫伤或内膜受损，一方面直接形成创伤性血栓；另一方面可反射性的引起血管痉挛。血管痉挛本身为血栓形成提供可能。 血管损伤、痉挛，或血栓形成产生缺血改变，损伤的血管壁可成为延缓形成血栓的部位。血栓扩大或血栓脱落，栓塞了基底动脉或大脑后动脉，从而引起脑