大量输血指导方案

1、 大量输血指导方案大量输血指导方案 （推荐稿）（推荐稿） 杨江存杨江存 全国大量输血协作组全国大量输血协作组 陕西省人民医院输血科陕西省人民医院输血科 目目 录录l研究过程研究过程l大量输血指导方案大量输血指导方案l部分调研结果部分调研结果l体外延伸研究体外延伸研究目前我国大量输血无具体的实施方案；目前我国大量输血无具体的实施方案；没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血；没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血；许多医院输血过程中、输血后不做监测，数据不完整；许多医院输血过程中、输血后不做监测，数据不完整；凭医生个人经验进行；凭医生个人经验进行；临床医生在大失血治疗中，只注重输血

2、而忽视了大量输血可导临床医生在大失血治疗中，只注重输血而忽视了大量输血可导致并发症；致并发症；临床上出现边输血边出血现象。临床上出现边输血边出血现象。目前我国大量输血的现状目前我国大量输血的现状 我国我国:2000:2000年临床输血技术规范制订了手术年临床输血技术规范制订了手术及创伤输血指南：及创伤输血指南： l规定了红细胞规定了红细胞(Hb(Hb60g/L或或Hct 0.2时可考虑输注）；时可考虑输注）；l血小板（血小板计数血小板（血小板计数 5x10 5x109 9/L时立即输注）；时立即输注）；l新鲜冰冻血浆（用于各种原因引起的多种凝血因子缺乏，并伴有出血表现时输注）；新鲜冰冻血浆（用

3、于各种原因引起的多种凝血因子缺乏，并伴有出血表现时输注）；l全血（内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状）；全血（内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状）；l其他：洗涤红细胞、普通血浆、冷沉淀等；其他：洗涤红细胞、普通血浆、冷沉淀等；l没有大量输血的指导方案。没有大量输血的指导方案。 国内外在大量输血过程中采取的方案国内外在大量输血过程中采取的方案1. .英国的方案：英国的方案：20002000年英国已建立了大量输血指导方案，年英国已建立了大量输血指导方案，20062006年进行年进行了修订。了修订。lGuidelines on the manageme

4、nt of massive blood loss Guidelines on the management of massive blood loss （British Journal of British Journal of Haematology, 135, 634641Haematology, 135, 634641）l大量输血定义：大量输血定义： 2424小时内输血量相当于病人一个循环量。小时内输血量相当于病人一个循环量。 对严重情况，对严重情况，3 3小时内失血小时内失血50%50%或失血速度或失血速度150ml/min150ml/min。l从指南制定的背景（定义、目标、组织管理）

5、、复容、科学研究、血液成分治疗从指南制定的背景（定义、目标、组织管理）、复容、科学研究、血液成分治疗（RBCRBC、PltsPlts、FFPFFP、冷沉淀等）、药物治疗、冷沉淀等）、药物治疗、DICDIC、大量输血危险、病人生存等方、大量输血危险、病人生存等方面进行规定。面进行规定。l提出了：提出了：HbHb和和HctHct、血小板、凝血因子要频繁检测，决定血液成份的输注。、血小板、凝血因子要频繁检测，决定血液成份的输注。 美国制订了围手术期的输血方案美国制订了围手术期的输血方案lPractice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion a

6、nd Adjuvant Therapies（Anesthesiology 2006; 105:198208）l美国麻醉协会制定，没有对大量失血病人的输血指征美国麻醉协会制定，没有对大量失血病人的输血指征进行充分的界定。此指南的焦点：主要应用外科手术进行充分的界定。此指南的焦点：主要应用外科手术病人和因有创操作而有失血预期发生的情况，排出了病人和因有创操作而有失血预期发生的情况，排出了冠脉搭桥和心脏手术、产科情况、器官移植、较大非冠脉搭桥和心脏手术、产科情况、器官移植、较大非心脏手术、有预知的血凝障碍病人手术、危急病人和心脏手术、有预知的血凝障碍病人手术、危急病人和不需输血病人）不需输血病人）大

7、量输血指导方案形成大量输血指导方案形成l现状分析（迫切性）现状分析（迫切性）l国内外文献检索与复习国内外文献检索与复习l我国临床用血相关法律文件我国临床用血相关法律文件l草拟方案初稿草拟方案初稿- -供讨论（询证了各医院临床麻醉医生的建议）供讨论（询证了各医院临床麻醉医生的建议）l初稿达成一致：定稿初稿达成一致：定稿l推荐给医院、卫生厅、卫生部，能否作为制定国家指导方案的基推荐给医院、卫生厅、卫生部，能否作为制定国家指导方案的基础。础。Guangxi 6MacauHong Kong 711133.4.198161.2.9.10.14.15.17.1812205 大量输血指导方案内容大量输血指导

8、方案内容l前言前言l大量输血定义大量输血定义l大量输血术前准备与评估大量输血术前准备与评估l实验室检查实验室检查l血液成分治疗血液成分治疗l大量输血不良事件及风险大量输血不良事件及风险l其他附表说明其他附表说明 大量输血定义大量输血定义大量输血是指在大量输血是指在2424小时内输注红细胞大于或等于小时内输注红细胞大于或等于1818单位（成人）单位（成人）; ; 或或2424小时内输注红细胞悬液大小时内输注红细胞悬液大于或等于于或等于0.30.3单位单位/kg/kg体重。体重。大量输血是指在大量输血是指在2424小时内输血量大于或等于患者小时内输血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量约占体重的

9、血容量，正常成人血容量约占体重的7%7%（儿童约（儿童约占体重的占体重的8-9%8-9%）；）；l通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；l通过治疗外伤或产科原发病、阻止出血；通过治疗外伤或产科原发病、阻止出血；l合理应用血液成分纠正凝血障碍。合理应用血液成分纠正凝血障碍。 大量输血治疗目标大量输血治疗目标实验室检查实验室检查检测项目检测项目l输血科：输血科：A ABOBO血型鉴定、血型鉴定、R Rh h（D D）定型、抗体筛查、）定型、抗体筛查、交叉配血，交叉配血，TEG.TEG.l检验科：血常规（检验科：血常规（RBCRBC、HctHct

10、、PltsPlts）, ,常规血凝实常规血凝实验（验（PTPT、APTTAPTT、INRINR、TTTT、FibFib）, ,血生化、血气，血生化、血气，必要时检测必要时检测FDPFDP、D dimerD dimer。实验检测频率实验检测频率l输血红细胞输血红细胞1515单位后开始检查血常规，注意血小板计数变化。单位后开始检查血常规，注意血小板计数变化。l手术过程中，每输液输血更换一个血容量时监测一次血常规、手术过程中，每输液输血更换一个血容量时监测一次血常规、血凝指标。血凝指标。l抗凝治疗或每一次干预治疗后监测血凝指标，指导临床进行抗凝治疗或每一次干预治疗后监测血凝指标，指导临床进行有效血液

11、成分输注。有效血液成分输注。实验室检查实验室检查l当输血量大于等于当输血量大于等于1-1.51-1.5个血容量后，对传统的血凝实验个血容量后，对传统的血凝实验及血气要根据患者病情每隔及血气要根据患者病情每隔1-21-2小时进行监测，准确反映小时进行监测，准确反映患者体内情况，随时修正治疗方案。患者体内情况，随时修正治疗方案。l有条件的医院应用血栓弹力图（有条件的医院应用血栓弹力图（TEGTEG）能更迅速的提供凝）能更迅速的提供凝血分析结果和血小板计数，指导成分治疗血分析结果和血小板计数，指导成分治疗。实验室检查实验室检查血容量恢复血容量恢复维持组织灌注与氧供是大量失血后抢救的第一要维持组织灌注

12、与氧供是大量失血后抢救的第一要务，防止发生因血容量不足而进一步导致的致命务，防止发生因血容量不足而进一步导致的致命性的多器官衰竭。液体复苏时推荐建立快速有效性的多器官衰竭。液体复苏时推荐建立快速有效的静脉通路。的静脉通路。在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为重要，在出在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为重要，在出血控制之前进行控制血压复苏（血压保持在血控制之前进行控制血压复苏（血压保持在80100mmHg80100mmHg或或（MAPMAP）65mmHg65mmHg），限制过度的晶体液输入，因为出血不），限制过度的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死

13、止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死亡率。亡率。低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，因此患者复低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液加温后输入苏的同时注意患者保温及液体血液加温后输入. .血容量恢复血容量恢复血液成分治疗血液成分治疗创伤患者接受大量输血，早期高比例的创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFPFFP、血小板输注、血小板输注已经显示可以提高患者的生存率，且降低已经显示可以提高患者的生存率，且降低RBCRBC的输注量。的输注量。激进的成分输血比例甚至达到激进的成分输血比例甚至达到RBCsRBCs：FFP FFP ：platel

14、etsplatelets为为1:1:11:1:1，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验室检查和输入超过人体一个血容量时再输注血浆和血小板。室检查和输入超过人体一个血容量时再输注血浆和血小板。大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（RBCsRBCs）、新）、新鲜冰冻血浆（鲜冰冻血浆（FFPFFP）、血小板悬液和凝血因子悬液（纤维）、血小板悬液和凝血因子悬液（纤维蛋白原制剂、冷沉淀、蛋白原制剂、冷沉淀、rFrF）和辅助药物。）和辅助药物。输血器的使用，至少应在红细胞输注输血器的使用，至少应在红细胞输注1212小时

15、内更换输血小时内更换输血器及输血小板之前更换（血小板输注采用新的输血器）。器及输血小板之前更换（血小板输注采用新的输血器）。血液成分治疗血液成分治疗 悬浮红细胞（悬浮红细胞（pRBC）p作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，但它不用作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，但它不用于扩容。红细胞也可以通过血小板边缘化促成止血，因于扩容。红细胞也可以通过血小板边缘化促成止血，因此大失血时红细胞及时输注至关重要。此大失血时红细胞及时输注至关重要。p输注时机：输注时机： 红细胞输注多在失血红细胞输注多在失血30%30%时进行，失血量超过时进行，失血量超过40%40%要立即输血，要立即输血，否则生命受

16、到威胁。否则生命受到威胁。 Hb100g/L Hb100g/L时很少输入红细胞，但当时很少输入红细胞，但当70g/L70g/L时几乎常常用，时几乎常常用，HbHb中间水平的是否用红细胞应根据病人的危险程度及并发症决定。中间水平的是否用红细胞应根据病人的危险程度及并发症决定。我们的实验数据表明，大量输血时，我们的实验数据表明，大量输血时，HbHb基本维持在基本维持在70g/L70g/L左左右右,Hct,Hct在在0.28-0.30.28-0.3左右左右 悬浮红细胞（悬浮红细胞（pRBC）p红细胞输注量：红细胞输注量： 大量输血时，对心肺功能良好者，大量输血时，对心肺功能良好者，HbHb维持在维持

17、在80g/L-100 g/L80g/L-100 g/L或或HctHct维持在维持在0.28-0.30.28-0.3即可。即可。p实验室检测：实验室检测： 血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，但是在紧急状态红细胞血血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，但是在紧急状态红细胞血红蛋白水平是难以反应失血状态的。通常情况下失血常常估计不红蛋白水平是难以反应失血状态的。通常情况下失血常常估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血。足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血。 悬浮红细胞（悬浮红细胞（pRBC） 新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）p作用作用 新鲜冰冻血浆主要用于：多种凝血因子缺乏，急性活动性出

18、血及严重创新鲜冰冻血浆主要用于：多种凝血因子缺乏，急性活动性出血及严重创伤；大出血时预防凝血因子稀释；抗华法令治疗；纠正已知的凝血因子伤；大出血时预防凝血因子稀释；抗华法令治疗；纠正已知的凝血因子缺乏。缺乏。p应用时机应用时机 大量输血时，为降低患者死亡率，对输血超过大量输血时，为降低患者死亡率，对输血超过3-53-5个单位红细胞悬液时个单位红细胞悬液时早期应用。输注红细胞悬液早期应用。输注红细胞悬液4u10u4u10u，加输注新鲜冰冻血浆，加输注新鲜冰冻血浆， 且且RBCs:FFP RBCs:FFP 比值为比值为1 1：1;1;输注输注RBCs10uRBCs10u以后，以后，RBCs:FFP

19、 RBCs:FFP 比值为比值为1.5:11.5:1；2424小时内，输注红细胞总量：血浆总量为小时内，输注红细胞总量：血浆总量为1:12:11:12:1。p血浆的用量血浆的用量美国麻醉学会血液成分治疗推荐美国麻醉学会血液成分治疗推荐FFPFFP用量为用量为10-15ml/Kg10-15ml/Kg。我们。我们的数据显示的数据显示15-30ml/Kg15-30ml/Kg减少死亡率发生。减少死亡率发生。单独单独FFPFFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不足，如果纤维蛋白原足，如果纤维蛋白原1.0g/L1.0g/L，冷沉淀治疗可以考虑。，冷

20、沉淀治疗可以考虑。 新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）p实验室检测：实验室检测：凝血功能的频繁检测至关重要。大量输血时，凝血因子稀释性减凝血功能的频繁检测至关重要。大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一。纤维蛋白原首先降低，临界点是少是凝血障碍的主要原因之一。纤维蛋白原首先降低，临界点是1.0g/L1.0g/L大约失血大约失血150%150%。接着其他凝血因子活性降至。接着其他凝血因子活性降至25%25%时大约失时大约失血血200%200%。当。当APTTAPTT和和PTPT延长至正常值延长至正常值1.51.5倍时增加了临床凝血障碍倍时增加了临床凝血障碍的风险。的风险。血栓弹

21、力图与传统的凝血试验血栓弹力图与传统的凝血试验PT/INRPT/INR和和APTTAPTT相比能提供更好的床相比能提供更好的床边评估凝血状态，因此边评估凝血状态，因此TEGTEG的应用已被最近的国际方案优先推荐。的应用已被最近的国际方案优先推荐。 新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）血小板悬液（血小板悬液（PCs）p作用：止血。作用：止血。p应用时机：应用时机：预防性的血小板输注：专家一致意见，血小板的数量在急性出血的病预防性的血小板输注：专家一致意见，血小板的数量在急性出血的病人不能低于人不能低于505010109 9/L/L。505010109 9/L/L这一血小板数值也可以预期大约这一血

22、小板数值也可以预期大约2 2倍的血容量通过液体或者红细胞进行了置换。但存在明显的个体差异，倍的血容量通过液体或者红细胞进行了置换。但存在明显的个体差异，有些患者血小板数量在有些患者血小板数量在757510109 9/L/L时出现持续出血，因此应该规定一时出现持续出血，因此应该规定一个安全边界以确保血小板水平不低于这个关键性的止血点（中枢神经个安全边界以确保血小板水平不低于这个关键性的止血点（中枢神经损伤建议维持在损伤建议维持在10010010109 9/L/L以上）；治疗性的血小板输注：活动性出以上）；治疗性的血小板输注：活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者。血压迫止血和电凝止血无反应或

23、无效者。血小板计数为血小板计数为757510109 9/L/L时作为血小板安全边界关键性的止时作为血小板安全边界关键性的止血点。血点。当实验室数据提示血小板计数当实验室数据提示血小板计数757510109 9/L/L时，如继续输注时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板；血小板计数红细胞和血浆，应早期输注血小板；血小板计数505010109 9/L/L时，必须血小板干预输注。时，必须血小板干预输注。大量输血，红细胞输注大于大量输血，红细胞输注大于1818单位时应该输注血小板悬液单位时应该输注血小板悬液以维持血小板的安全边界止血点（实验室数据未提供）以维持血小板的安全边界止血点（实验室数据未

24、提供）血小板悬液（血小板悬液（PCs）p血小板用量：血小板用量： 现代止血复苏程序，它着眼于早期凝血功能障碍的纠正与改现代止血复苏程序，它着眼于早期凝血功能障碍的纠正与改善患者生存率，早期高比例的善患者生存率，早期高比例的FFPFFP、血小板可以提高患者的生、血小板可以提高患者的生存率，且降低存率，且降低RBCsRBCs的输注量。目前推荐使用的输注量。目前推荐使用RBCs:FFP :RBCs:FFP :血小血小板的比例为板的比例为1:1:11:1:1（红细胞悬液为（红细胞悬液为200ml200ml全血制备，全血制备，1u1u血浆为血浆为100ml100ml, ,1u1u手工分浓缩血小板悬液为手

25、工分浓缩血小板悬液为200ml200ml全血制备，而机采血全血制备，而机采血小板悬液为小板悬液为10u)10u)。血小板悬液（血小板悬液（PCs）p实验室检测：实验室检测： 血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能障碍的主要原血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，频繁检测血常规血小板数值，同时要求（请求）血液因，频繁检测血常规血小板数值，同时要求（请求）血液中心能提供足量的血小板以达到有效的数量。中心能提供足量的血小板以达到有效的数量。血小板悬液（血小板悬液（PCs）冷沉淀冷沉淀(Cryoprecipitate)重组活化重组活化VII因子（因子（rFVIIa）p主要作用：纠正纤维

26、蛋白原和主要作用：纠正纤维蛋白原和因子缺乏，如纤维蛋白原浓度因子缺乏，如纤维蛋白原浓度150mg/dl150mg/dl时不必输注冷沉淀。时不必输注冷沉淀。p应用时机：有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度应用时机：有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度80-100mg/dl80-100mg/dl者；大量输血发生微血管出血病人；先天性纤维蛋白原缺乏者；者；大量输血发生微血管出血病人；先天性纤维蛋白原缺乏者；血友病血友病A A及血管性血友病（及血管性血友病（von Willebrandvon Willebrand）出血的病人。）出血的病人。p用量：每单位冷沉淀含用量：每单位冷沉淀含150-250mg150-2

27、50mg纤维蛋白原及纤维蛋白原及因子因子80-100u80-100u，可根据实验室指标补充冷沉淀。可根据实验室指标补充冷沉淀。大量输血不良事件及风险大量输血不良事件及风险凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血低体温低体温酸碱代谢紊乱酸碱代谢紊乱输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤其他大量输血不良事件其他大量输血不良事件部分研究结果部分研究结果02468101214161820222426283040500500100015002000Number ofpeople using RBCNumber ofpeople using plasmaNumber of people

28、using plateleNumber of people using cryocepitateFig 1 Number of people using different blood constituents under different dosage of RBCDosage of RBCNumber of people0246810 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 40 500510152025Average dosage of FFPAverage dosage of plateletAverage dosage of cryocepitateFig 2

29、Virtual average volume of other blood constituents underdifferent dosage of RBCDosage of RBCAverage dosage of blood constituentsLog-rank p=0.000days302520151050Survival1.00.80.60.40.20.040-30-3925-2920-2415-1910-145-90-4RBC transfusion time points01234-10 01234-10050100150Hospital AHospital BHospital CHospital D10U 10U Fig 1 Frequency of blood testing in different blood transfusion units among fou