反向病案讨论

1、 反向临床病例讨论反向临床病例讨论 Reversed clinicopathological conference ( R-CPC )何为反向？何为反向？n正向讨论正向讨论： 病史采集病史采集 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 临床诊断及治疗临床诊断及治疗n反向讨论：反向讨论： 病史采集病史采集 体格检查体格检查 初步诊断初步诊断 实验室检查实验室检查 验证诊断、验证诊断、明确发病机理明确发病机理病例资料病例资料 女性、女性、41岁。岁。 主诉：高热主诉：高热3天，尿频、尿急天，尿频、尿急1 1天余。天余。 PE：T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。贫血貌，双肾区叩痛。 诊断？初步讨论初步

2、讨论发热的常见原因：发热的常见原因：n感染性感染性（多见）（多见）:各种病原体如细菌、真各种病原体如细菌、真菌、病毒、支原体等引起发热；菌、病毒、支原体等引起发热；-血常规血常规n非感染性：血液病、结缔组织病、变态非感染性：血液病、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿反应性疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤等。瘤等。注：临床诊断中首先考虑常见病、多发病注：临床诊断中首先考虑常见病、多发病初步讨论初步讨论尿频：正常成人白天排尿尿频：正常成人白天排尿4-6次，夜间次，夜间0-2次，超过正常次数者可诊断；次，超过正常次数者可诊断；n生理性因素：饮水过多、精神紧张、天生理性因素：饮水过多、精

3、神紧张、天气寒冷、妊娠等；气寒冷、妊娠等；n病理性因素：病理性因素：炎症炎症、神经性、膀胱容量、神经性、膀胱容量减少、多尿性尿频等。减少、多尿性尿频等。尿急：见于尿急：见于炎症炎症、结石、结核、肿瘤等。、结石、结核、肿瘤等。 -尿常规、尿液细菌培养尿常规、尿液细菌培养初步讨论初步讨论n贫血貌：眼睑、口唇、四肢末端皮肤黏贫血貌：眼睑、口唇、四肢末端皮肤黏膜苍白，严重者出现面色蜡黄；膜苍白，严重者出现面色蜡黄； - -血常规、血清铁、骨髓细胞学检血常规、血清铁、骨髓细胞学检查查n双肾区叩击痛：泌尿系统双肾区叩击痛：泌尿系统炎症炎症、结核、结核、结石、肿瘤等。结石、肿瘤等。 - -尿常规、尿液细菌培

4、养尿常规、尿液细菌培养辅助检查辅助检查血常规：血常规：RBC 2.961012L，HGB 52gL， HCT 19，MCV 64 fL，MCH 18pg， MCHC 27； WBC 17.2109L，LYM 12， NEU 84（杆状:15，分叶：69） PLT 210109L。尿常规：尿常规：外观外观 混浊，比重混浊，比重 1.031, 1.031, PH PH 酸性酸性 尿蛋白尿蛋白 ，尿，尿 糖糖 （），（）， 镜镜 检检 WBC 10WBC 101515个个HPHP WBC WBC管型管型3 34 4个个LPLP 上皮细胞上皮细胞 2 23 3个个HP;HP; 尿细菌培养：尿细菌培养：

5、 尿菌落计数：尿菌落计数：10106 6个个ml,ml, 可见可见 Escherichia coli 生长。生长。 辅助检查辅助检查 血生化：血生化： GLU 4.0 mmol/L (3.9GLU 4.0 mmol/L (3.96.1)6.1) BUN 4.5 mmol/L (3.2 BUN 4.5 mmol/L (3.27.1)7.1) Cr 60mmol/L ( Cr 60mmol/L (女性女性444497)97) TP TP 68 68 g/L (60g/L (6080)80) 血清铁血清铁 5.1 5.1mmol/L (mmol/L (女性女性9 927)27) 总铁结合力总铁结合力

6、 86 86mmol/L (mmol/L (女性女性545477)77) 辅助检查辅助检查 总结病史特点：总结病史特点： 中年女性，起病急，病程短。中年女性，起病急，病程短。 以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。 PEPE：T 39.5T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。贫血貌，双肾区叩痛。 实验室检查：实验室检查： 血常规：血常规：WBC WBC 总数总数,中性粒细胞为主，中性粒细胞为主， 伴核左移。伴核左移。- -感染感染 尿液检查：尿液检查： 尿常规：镜下尿常规：镜下WBC 10WBC 101515个个HPHP（55）， WBC WBC管型管型3 34

7、4个个LPLP， 尿蛋白，尿蛋白， 尿菌落计数：尿菌落计数： 105个个ml。 尿细菌培养：有致病菌生长。尿细菌培养：有致病菌生长。- -细菌感染细菌感染 血常规：血常规：RBC 计数，计数， Hb 量，量， HCT、MCV、MCH、MCHC均减低均减低 - -贫血贫血 血清铁降低，总铁结合力增高；血清铁降低，总铁结合力增高；- -缺铁缺铁 血糖正常，尿糖血糖正常，尿糖()，肝肾功正常。，肝肾功正常。临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常从病史特点推断从病史特点推断：尿路感染尿路感染贫血贫血临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常是否为是否为尿路感染尿路感染感

8、染部位感染部位发病机理发病机理 第一部分：尿路感染诊断步骤第一部分：尿路感染诊断步骤 一、尿路感染支持点：一、尿路感染支持点： 中年女性中年女性 尿路刺激症状伴全身中毒表现尿路刺激症状伴全身中毒表现( (发热发热) ) 双肾区叩痛双肾区叩痛 外周血：呈感染性血象外周血：呈感染性血象 尿检：尿检：WBC WBC 数增高，可见数增高，可见WBCWBC管型管型 尿菌落计数：阳性尿菌落计数：阳性 尿细菌培养：有致病菌生长尿细菌培养：有致病菌生长尿感诊断，由典型尿路刺激症状、感染中尿感诊断，由典型尿路刺激症状、感染中毒症状、腰部不适，结合尿液改变及毒症状、腰部不适，结合尿液改变及尿细尿细菌学检查（金标准

9、）菌学检查（金标准）阳性明确。阳性明确。n清洁中段尿和导尿清洁中段尿和导尿n尿培养菌落计数尿培养菌落计数 10 105 5个个/ /mLmL（杆菌）、（杆菌）、 10103 3个个/mL/mL（球菌）（球菌）n尿培养有致病菌产生尿培养有致病菌产生尿路感染的定性诊断：尿路感染的定性诊断： 尿液改变：尿液改变：n 尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物 （注意：尿酸盐（注意：尿酸盐/ /磷酸盐磷酸盐/ /血尿血尿/ /HbHb尿尿/ /乳糜尿）乳糜尿）n 尿比重增高：高热、尿蛋白阳性尿比重增高：高热、尿蛋白阳性 （注意：脱水（注意：脱水/ /出汗过多出汗过多/ /饮水

10、过少饮水过少/ /糖尿病等）糖尿病等）n 蛋 白 尿蛋 白 尿 ： 高 热 、 炎 性 分 泌 物 、： 高 热 、 炎 性 分 泌 物 、 白细胞崩解产物、白带混入等。白细胞崩解产物、白带混入等。但一般不大于但一般不大于。 （注意：肾小球病变（注意：肾小球病变/ /肾小管病变肾小管病变/ /大量血尿大量血尿 /MM/MM等。）等。）back 二、感染部位（二、感染部位（治疗治疗）：）：上尿路：上尿路：（主要）肾盂肾炎（主要）肾盂肾炎下尿路：下尿路：（主要）膀胱炎（主要）膀胱炎 膀胱炎：膀胱炎： 尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。 一般无全身症状。一般无全

11、身症状。 尿中白细胞增加，但不会出现管型。尿中白细胞增加，但不会出现管型。 常见致病菌：大肠杆菌（常见致病菌：大肠杆菌（7575） 肾盂肾炎：肾盂肾炎： 尿频、尿急，但尿痛不一定明显。尿频、尿急，但尿痛不一定明显。 常伴腰痛，肾区叩痛，输尿管点压痛。常伴腰痛，肾区叩痛，输尿管点压痛。 可有全身症状：寒战、高热、全身不适等。可有全身症状：寒战、高热、全身不适等。 常伴血中常伴血中WBCWBC增高，中性粒细胞为主，增高，中性粒细胞为主， 可伴核左移等。可伴核左移等。 尿中白细胞增多尿中白细胞增多，可有可有WBCWBC管型。管型。 致病菌：大肠杆菌致病菌：大肠杆菌/ /克雷伯杆菌克雷伯杆菌/ /变形

12、杆菌变形杆菌 / /凝固酶阴性葡萄球菌等。凝固酶阴性葡萄球菌等。 back二者尿培养及菌落计数均可阳性。二者尿培养及菌落计数均可阳性。本例符合本例符合back 三、常见发病机理：三、常见发病机理： 女性，尤其女性，尤其已婚妇女已婚妇女。 女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染；女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染； 尿道口周围局部刺激：月经、妊娠等尿道口周围局部刺激：月经、妊娠等 尿流不畅：尿流不畅： 尿路狭窄尿路狭窄/ /结石结石/ /肿瘤肿瘤/ /畸形畸形/ /压迫等压迫等 尿道口周围或其他部位有感染灶。尿道口周围或其他部位有感染灶。 机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病

13、 / /糖尿病糖尿病/ /贫血贫血/ /严重感染严重感染/ /恶性肿瘤恶性肿瘤/ /化疗化疗 / /免疫抑制剂等。免疫抑制剂等。 对本例患者对本例患者：机体免疫力机体免疫力贫血的原因？贫血的原因？临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常尿路感染尿路感染贫血贫血第二部分：贫血的诊断步骤第二部分：贫血的诊断步骤贫血（贫血（anemiaanemia）：）： 不是一个疾病，而是多种病因所致的一不是一个疾病，而是多种病因所致的一组症状群。组症状群。 贫血的定义、分型贫血的定义、分型 贫血定义：贫血定义： 外周血单位容积中外周血单位容积中RBCRBC数、数、HbHb量以及量以及RBCRBC

14、压积压积 低于同年龄、同性别正常人的最低值。低于同年龄、同性别正常人的最低值。 贫血程度（以贫血程度（以HBHB为标准）：为标准）： 轻轻 中中 重重 极重极重 9090g/L 60g/L 6090g/L 90g/L 303060g/L60g/L 30g/L30g/L 贫血的细胞学分类：贫血的细胞学分类： 类型类型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%)小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 80 27 100 34 32-36单纯小细胞性贫血单纯小细胞性贫血 80 27 32-36该病例贫血支持点：该病例贫血支持点：n病史？病史？ ？ ？n查体：贫血貌查体：贫血貌n实验室检查：实验室检

15、查： RBC降低、降低、 Hb降低、降低、 HCT、MCV、MCH、MCHC均降低均降低 血清铁血清铁 降低降低 总铁结合力总铁结合力 升高升高 - -小细胞低色素性重度贫血小细胞低色素性重度贫血 小细胞低色素性贫血常见病因小细胞低色素性贫血常见病因： 缺铁性贫血缺铁性贫血( (最常见最常见) -) -优先考虑优先考虑 海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍）海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍） 铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 感染（单纯小细胞性贫血）感染（单纯小细胞性贫血） 关于缺铁性贫血关于缺铁性贫血 贮存铁贮存铁耗尽耗尽(ID)(ID) 红细红细胞内铁胞内铁缺乏（缺乏（IDEIDE） 缺铁性贫血缺

16、铁性贫血（IDAIDA） 正常血红蛋白铁储存铁转运铁酶铁铁耗减铁耗竭贫血期小细胞低色素正细胞正色素 “ 铁铁”n铁是人体必需的微量元素之一铁是人体必需的微量元素之一n成人体内总含铁量约成人体内总含铁量约3 35 5g gn正常人每天造血需正常人每天造血需202025mg25mg铁，主要来铁，主要来自衰老红细胞，为维持体内铁平衡，每自衰老红细胞，为维持体内铁平衡，每天摄铁天摄铁1-1.5mg1-1.5mg（动物食品）。（动物食品）。铁的吸收、利用铁的吸收、利用食物食物（Fe3+） 胃内胃内（Fe2+） RBC破坏破坏 载体蛋白载体蛋白 铁蛋白铁蛋白 去铁蛋白去铁蛋白Fe2+ Fe3+ 十二指肠、

17、空肠上段十二指肠、空肠上段 转铁蛋白（转铁蛋白（1/3 ） Fe3+ 血红蛋白、肌红蛋白、酶（利用）血红蛋白、肌红蛋白、酶（利用） 血清铁血清铁 血清铁蛋白、含铁血黄素血清铁蛋白、含铁血黄素 （未用）（未用） 功能状态铁功能状态铁血红蛋白铁：血红蛋白铁： 约占约占6 67 7肌红蛋白铁：肌红蛋白铁： 占占1 15 5各种酶及辅酶：占各种酶及辅酶：占0.30.3转运铁转运铁： 占占0.10.1 为铁的重要运输形式为铁的重要运输形式血清中血清中转铁蛋白转铁蛋白1/31/3铁铁 - -血清铁血清铁 贮存铁贮存铁占占3131（男性（男性1000mg1000mg） （女（女300-400mg300-40

18、0mg） 铁蛋白铁蛋白 血清中微量血清中微量 含铁血黄素含铁血黄素 肝、脾、骨髓的肝、脾、骨髓的 单核单核- -巨噬细胞中巨噬细胞中 关于总铁结合力关于总铁结合力总铁结合力总铁结合力血清中所有转铁蛋白血清中所有转铁蛋白的的总量总量 血清铁血清铁转铁蛋白转铁蛋白1/3+铁铁未饱和铁结合力未饱和铁结合力总铁结合力血清铁总铁结合力血清铁 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 血清铁血清铁/ /总铁结合力总铁结合力 转铁蛋白转铁蛋白Fe+Fe+ 血清铁血清铁转运铁转运铁=转铁蛋白转铁蛋白总铁结合力总铁结合力（TIBC）量量转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度= 100% =3335%血清铁血清铁总铁结合力总铁结合力铁

19、代谢的几个重要概念铁代谢的几个重要概念n生理状态下，转铁蛋白仅1/3与铁结合，这部分结合铁称血清铁n n 血清铁蛋白简称铁蛋白(SF),是去铁蛋白和铁核心Fe3+形成的复合物.铁蛋白的铁核心Fe3+具有强大的结合铁和贮备铁的能力，以维持体内铁的供应和血红蛋白相对稳定性。SF是铁的贮存形式，其含量变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。n转铁蛋白(Transferrin)是血清中铁的转运蛋白。总铁结合力（TIBC）是指每升血清中的转铁蛋白所能结合的最大铁量，实际反映转铁蛋白的水平。 铁缺乏时铁缺乏时n 贮存铁贮存铁 骨髓可染铁骨髓可染铁/(-)/(-) 缺铁的金标准缺铁的金标准 血清铁蛋白血清

20、铁蛋白判断缺铁可靠、方便易行。判断缺铁可靠、方便易行。n 血清铁血清铁、总铁结合力、总铁结合力（转铁蛋白合成（转铁蛋白合成 ）、转铁蛋白饱和度）、转铁蛋白饱和度n 血红蛋白血红蛋白、缺铁性贫血、缺铁性贫血 本例分析：（小细胞低色素贫血）本例分析：（小细胞低色素贫血） 缺铁性贫血缺铁性贫血 最常见最常见 生育年龄妇女（月经生育年龄妇女（月经/ /妊娠妊娠/ /哺乳）哺乳） 血清铁血清铁，未饱和铁结合力，未饱和铁结合力，总铁，总铁 结合力结合力，骨髓可染铁，骨髓可染铁/。本例：本例：有可能有可能( (需进一步完善需进一步完善骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查明确明确) ) 铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血

21、遗传性遗传性/ /获得性铁利用获得性铁利用/ /代谢障碍代谢障碍 呈小细胞低色素性贫血呈小细胞低色素性贫血 血清铁血清铁 总铁结合力总铁结合力 骨髓中铁粒幼细胞增多骨髓中铁粒幼细胞增多 本例：不支持本例：不支持 海洋性贫血海洋性贫血 属先天性珠蛋白合成异常属先天性珠蛋白合成异常 有家族史、自幼发生有家族史、自幼发生 呈小细胞低色素性贫血呈小细胞低色素性贫血 血清铁正常血清铁正常/ /增高、骨髓可染铁增高增高、骨髓可染铁增高 本例：不支持本例：不支持 感染感染/ /炎症炎症 有相关病史有相关病史 呈单纯小细胞性贫血，无低色素呈单纯小细胞性贫血，无低色素 血清铁、总铁结合力均血清铁、总铁结合力均 贫血多呈轻度中度贫血多呈轻度中度 本例：不支持本例：不支持缺铁性贫血缺铁性贫血常见原因常见原因丢失过多丢失过多（慢性失血）（慢性失血）铁摄入不足铁摄入不足铁吸收障碍铁吸收障碍 可能病因可能病因失血（常见）：失血失铁失血（常见）：失血失铁1 1mlml血液血液0.50.