肩难产的识别和处理

1、肩难产的识别和处理 胎头娩出后，胎头娩出后， 胎肩嵌顿在胎肩嵌顿在耻骨联合处耻骨联合处; 常规方法不能娩出胎肩常规方法不能娩出胎肩 胎头到胎体娩出时间间隔胎头到胎体娩出时间间隔60秒秒 （证据不足）（证据不足） 肩难产的定义肩难产的定义肩难产患病率肩难产患病率出生体重出生体重g非非GDM/GDM/自然分娩自然分娩 GDMGDM GDMGDM/ /产钳和胎吸引术产钳和胎吸引术50%发生于正常体重的新生发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测！儿，且事先无法预测！高高 危危 因因 素素-预警预警妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病过期妊娠过期妊娠巨大胎儿巨大胎儿母体个子矮小母体个子矮小孕期体重增加过多孕期体重增

2、加过多孕前或孕期体重超重孕前或孕期体重超重骨盆径线异常骨盆径线异常第一产程延长或第一产程延长或 先露下降停滞先露下降停滞第二产程延长第二产程延长阴道手术助产阴道手术助产胎儿偏大胎儿偏大产程过快产程过快 具有肩难产的具有肩难产的高危因素；高危因素；胎头在会阴部呈胎头在会阴部呈 “乌龟症乌龟症 ”轻轻牵引不能娩轻轻牵引不能娩 出胎儿出胎儿 肩难产的识别肩难产的识别肩难产的危害肩难产的危害 母体：产后出血、会阴裂伤母体：产后出血、会阴裂伤 对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 - 臂丛神经损伤臂丛神经损伤 - 锁骨骨折锁骨骨折 - 新生儿窒息新生儿窒息 - 缺血缺氧性脑病、颅内出血缺血缺氧性脑病

3、、颅内出血 7上臂丛上臂丛神经损伤神经损伤下臂丛下臂丛神经损伤神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经损伤肩难产处理原则肩难产处理原则 常见、急诊常见、急诊 可预测，又难以预测可预测，又难以预测 关键：预计与准备关键：预计与准备 处理常规原理处理常规原理 减小双肩径：压、旋、后；减小双肩径：压、旋、后； 改变肩与骨盆关系：压、旋；改变肩与骨盆关系：压、旋； 改变骨盆的经线：屈、趴（抬）改变骨盆的经线：屈、趴（抬） HELPERRHELPERR口诀口诀 叫、切、屈、压、旋、后、趴（抬、旋、后）叫、切、屈、压、旋、后、趴（抬、旋、后）1 1 叫叫 H:Help - - 呼救增援呼救增援2 2 切切 E:Eva

4、lution- - 判断是否需要加大侧切判断是否需要加大侧切3 3 屈大腿屈大腿 L:Legs McRoberts 大腿内收，充分外展大腿内收，充分外展4 4 压耻上压耻上 P:Pressure - - 耻骨上加压耻骨上加压5 5 旋肩旋肩 E:Enter - - 前收后展或后收前展前收后展或后收前展6 6 出后臂出后臂 R:Remove - - 牵出后臂牵出后臂7 7 趴床趴床 R:Roll - - 转为四肢着床位转为四肢着床位 肩难产口诀肩难产口诀 HELPERRHELPERRH = Help 一叫一叫启动针对肩难产的院内常规启动针对肩难产的院内常规 适当的通知方式适当的通知方式 增加护士

5、增加护士 增加援助人员增加援助人员新生儿复苏人员新生儿复苏人员产科及外科人员产科及外科人员麻醉人员麻醉人员 E Evalution 二切二切三三 “屈屈”大腿大腿 效效 果果 拉直腰椎与骶椎的拉直腰椎与骶椎的突起；突起； 增加骨盆的前后径增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱侧屈使胎儿脊柱侧屈 肩难产可以减少肩难产可以减少 40% 两大腿内收外展两大腿内收外展 L: Legs McRoberts耻骨上加压耻骨上加压P:Pressure 助手于耻骨上加压；助手于耻骨上加压； 手的摆法同心肺复苏；手的摆法同心肺复苏； 作用力应使前肩内收；作用力应使前肩内收； 一开始持续用力，一开始持续用力， 但可以间断样；

6、但可以间断样； 30-6030-60秒秒 禁止宫底加压！禁止宫底加压！ 四四 “压压”耻耻上上 从后方进入到从后方进入到 胎儿前肩的后部；胎儿前肩的后部； 施力于肩胛骨施力于肩胛骨 ， 令肩膀内收，令肩膀内收， 并旋转到斜径上；并旋转到斜径上； 五五 “旋旋”肩肩 1 前肩内收前肩内收 E:Enter Rubin * 操作者另一只手操作者另一只手 从胎儿前方进入从胎儿前方进入 到胎儿后肩前方到胎儿后肩前方 将后肩后展或伸直将后肩后展或伸直 配合前肩内收配合前肩内收 象转动螺丝钉一样象转动螺丝钉一样 五、旋肩五、旋肩 2 -前肩内收、后肩外展前肩内收、后肩外展前收前收后展后展Woods16后收后

7、收前展前展 反向旋肩反向旋肩 3 - 后肩内收后肩内收-前肩后展前肩后展反反Woods 反向反向Woods旋转法旋转法： 抽出后肩前方的手指抽出后肩前方的手指 移到前肩前方移到前肩前方 前肩后方的手前肩后方的手 移至后肩后方移至后肩后方 与与Woods旋转法反向旋转法反向旋转胎儿旋转胎儿1819前收前收前收后展前收后展后收前展后收前展Enter Enter 手法手法 小结小结 六六 R:Remove 出后臂出后臂*查清后臂的位置查清后臂的位置 * *使肘关节屈曲于胸前使肘关节屈曲于胸前* *以洗脸式以洗脸式 从胸前娩出后臂从胸前娩出后臂 * *不能直接抓手、不能直接抓手、 不能抓胎儿上臂不能抓

8、胎儿上臂* *四肢着床四肢着床（安全、快速、有效操作法）（安全、快速、有效操作法） 准确机理不清准确机理不清* *可以使真结合经增加可以使真结合经增加1cm1cm 出口矢状径增加出口矢状径增加2cm2cm* *重力作用，先向下牵拉，重力作用，先向下牵拉， 娩出后臂娩出后臂 七七 趴床趴床 R:Roll FLOPFLOP旋转法：四步有效旋转法旋转法：四步有效旋转法1趴位趴位2 抬腿助跑式抬腿助跑式3 3 旋转胎儿旋转胎儿到骨盆斜径到骨盆斜径4娩出后臂娩出后臂转换体位，呈四肢着床转换体位，呈四肢着床 F F：FLIPFLIPGaskin Maneuver 贾斯金旋转法贾斯金旋转法2 2 抬腿抬腿

9、L - Lift the legL - Lift the leg将膝盖对着腋窝将膝盖对着腋窝脚平放在床上脚平放在床上 成助跑式成助跑式 2 2 抬腿成助跑式抬腿成助跑式3 旋转旋转 O Rotate4 娩出后臂娩出后臂 P bring out the posterior arm 叫叫H、切、切E 屈屈L、压、压P “旋旋” 肩肩E Rubin/woods反反woods 出出“后后”臂臂R趴趴R（S）= =接下来的手法接下来的手法 再次尝试前述的阴道内操作再次尝试前述的阴道内操作 后方牵吊的手法后方牵吊的手法 最后的几招最后的几招 Zavanelli手法手法 耻骨联合切开耻骨联合切开 经腹子宫切开经腹子宫切开Zavanelli操作 胎头复位后紧急剖宫胎头复位后紧急剖宫产产 令胎头俯屈，复位令胎头俯屈，复位 需要麻醉、手术组人需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药员及予以松弛子宫药物物 如果脐带已钳夹或剪如果脐带已钳夹或剪断断 不可施行不可施行 记记 录录 没有标准化的格式，依从性不好没有标准化的格式，依从性不好 操作记录应包括操作记录应包括 肩难产所花的时间肩难产所花的时间 使用的操作使用的操作 哪一侧是前肩哪一侧是前肩/ /前臂前臂 分娩后母儿的情况分娩后母儿的情况 参与的人员参与的人员 脐带血脐带血pHpH预预 防防 血糖控制血糖控制 体重控制体重控制 孕前及孕期孕