从尿路感染个案治疗反思中医临床若干问题

1、从尿路感染个案治疗反思中医临床若干问题         【摘要】  对临床症状有差异的9例尿路感染患者用基本相同或不同的中药进行治疗，以症状与尿常规检查均改善为有效。通过分析比较个案证治的异同，结合中医临床中存在的若干问题进行反思。 【关键词】  泌尿道感染; 病案; 辨证论治; 辨病论治; 治疗结果Abstract: Nine cases of urinary tract infection with different clinical symptoms were treated with

2、basically the same or different Chinese herbal drugs, and the effects were identified according to the improvement of their symptoms and urinary tests. The problems existing in clinical practice of traditional Chinese medicine were considered and discussed by analyzing and comparing the similarities

3、 and differences of syndrome differentiation treatment of the 9 cases.Keywords: urinary tract infections; medical records; syndrome differentiation treatment; disease differentiation treatment; treatment outcome本文首先介绍中医治疗尿路感染的有效个案，其中个别也许存在慢性肾炎的可能性，但并不影响在此基础上分析与探讨中医临床以及中医临床研究中所碰到的若干问题。1  中医治疗尿路感

4、染医案1.1  主症：尿痛、尿急、余沥不尽  案例1：陈某某，女，28岁，主妇，2005年7月5日就诊。主诉：尿痛、尿急、余沥不尽3 d。伴腰酸、口干、口苦，大便虽每天1次，但溏薄而含不消化物，并有里急后重感。舌嫩红、苔薄黄、脉细弦。尿常规示白细胞（white blood cell, WBC）（），红细胞增多（erythrocytosis, ERY）（）。按脾肾亏虚、下焦湿热论治。处方：党参20 g，茯苓20 g，莲子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，淡豆豉30 g，川牛膝30 g，土牛膝30 g，麦冬15 g，扁蓄12 g，瞿麦12 g，甘草6 g，连翘30 g，

5、麦芽15 g，神曲15 g，槟榔6 g，7剂。7月12日二诊：服药后，尿痛、尿急、余沥不尽、腰酸、口干口苦并大便溏薄以及后重感等诸般症状均告消失，但患者当天不便做尿常规检查。1.2  主症：尿频、尿急、尿涩  案例2：黄某某，女，55岁，主妇，2006年8月29日就诊。主诉：尿频、尿急、尿涩，已有10 d。8月19日外出因不方便解手而忍耐后，遂出现尿频、尿急、尿涩，尿色深似有沉淀，少腹胀。舌暗红、苔黄腻、脉细弦。尿常规示WBC（+）。平素有肠易激综合征。按膀胱湿热论治。处方：党参12 g，茯苓20 g，莲子肉15 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝30 g

6、，土牛膝30 g，白茅根30 g，山栀12 g，赤小豆30 g，灯芯5札，竹叶10 g，麦冬12 g，乳香3 g，甘草6 g，丹参30 g，降香10 g，蒲公英30 g，7剂。9月5日二诊：尿急、尿涩不畅明显改善，唯仍尿频，尿检查示WBC（）。后调治肠易激综合征，至10月13日六诊时尿检查仍完全正常。1.3  主症：尿频、腰酸  案例3：黄某某，女，56岁，退休，2006年5月19日就诊。主诉：小便频多、腰酸1周，咽痒不适。舌淡红、苔薄、脉细弦。尿常规示WBC （+），ERY （+）（尚需与免疫球蛋白A型肾病鉴别）。按肾虚论治。处方（清心莲子饮合导赤散加减）：党参12 g，

7、茯苓12 g，莲子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝15 g，土牛膝15 g，白茅根30 g，山栀12 g，赤小豆30 g，灯芯5扎，竹叶10 g，麦冬12 g，甘草6 g，7剂。5月23日二诊：小便频多、腰酸无改善，但尿常规示WBC（），ERY （+）。原方麦冬增至30 g，另加乳香3 g，生地黄30 g，继服7剂。6月2日三诊：尿频症状消失，腰酸减而未除。尿检查结果全部正常，前方加杜仲15 g，10剂（服用2周）。1.4  主症：尿浑淋漓不尽  案例4：林某某，女，58岁，退休，2006年3月7日就诊。主诉：小便浑浊、淋漓不尽1周，略伴溲痛。舌

8、淡红、苔薄黄腻、脉细弦。查尿常规示WBC（+），ERY（+）。素有慢性胃炎，时有泛酸及胃脘胀痛。按脾胃不和、湿热下注论治。处方：党参12 g，茯苓12 g，莲子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝30 g，土牛膝30 g，白茅根30 g，山栀12 g，赤小豆30 g，灯芯5扎，竹叶10 g，麦冬30 g，乳香3 g，甘草6 g，煅瓦楞50 g，白芷50 g，白芍30 g，7剂。3月14日二诊：小便淋漓不尽、浑浊以及溲痛均消失，尿常规示异常项目全部转阴，续方7剂巩固疗效。4月4日三诊：已停服中药2周，尿常规检查仍全部正常。1.5  主症：尿痛  案例5

9、：陈某某，女，57岁，主妇，2005年6月10日就诊。主诉：小便时尿道疼痛甚，已有月余，素有尿路感染史，伴胸闷、烧心、泛酸、头痛、夜梦多。舌红、舌下络脉显露、苔黄、脉细弦。尿检查示高倍镜（high power, HP）下WBC（+），ERY（）红细胞（red blood cell, RBC）56/HP，上皮细胞（/HP）。2005年5月胃镜检查示慢性浅表性胃炎和反流性食管炎；病理检查示重度慢性浅表性胃窦炎。按肝胃不和、下焦湿热论治。处方：党参12 g，土牛膝30 g，怀牛膝15 g，麦冬12 g，淡豆豉30 g，土茯苓15 g，扁蓄12 g，瞿麦12 g，蒲公英30 g，金银花15 g，丹参1

10、5 g，降香10 g，白芍15 g，煅瓦楞50 g，7剂。6月14日二诊：服药1剂后，小便疼痛消失，头痛亦止。尿检查结果全部正常。唯烧心、胸闷尚存，另药调治两月而愈。1年后随访尿感未曾复发。   案例6：黄某某，女，56岁，主妇，2005年4月26日就诊。主诉：反复尿路感染已经确诊，溲痛，头痛，大便12次/d，不成形，含不消化物。舌淡红、舌下静脉显露、苔薄黄、脉细弦。有十二指肠球部溃疡和骨质疏松。按脾胃虚弱、膀胱湿热论治。处方：茯苓30 g，川牛膝30 g，土牛膝30 g，淡豆豉30 g，通草10 g，甘草10 g，白术30 g，山药30 g，车前子30 g，泽泻30 g，

11、厚朴10 g，麦芽15 g，川芎15 g，白芷15 g，黄芩12 g，14剂。5月10日二诊：服药期间尿不痛，大便好转。停药5 d尿痛又现，舌脉同前。处方：通草10 g，甘草10 g，淡豆豉30 g，扁蓄12 g，瞿麦12 g，川牛膝30 g，土牛膝30 g，川芎15 g，白芷15 g，黄芩12 g，7剂。5月17日三诊：服药期间尿痛止，自行试停药则尿痛又作。处方：淡豆豉30 g，土牛膝30 g，川牛膝30 g，5剂。嘱其尿痛时服，过3个月询问再无尿痛发生。1.6  主症：腰酸  案例7：付某某，女，52岁，退休，2005年12月13日就诊。主诉：有尿路感染史，腰酸1周，但

12、无尿频、尿痛、血尿等症，饮食不慎则胃脘胀，时泛酸，闭经已2年。舌淡红、苔中根薄黄腻、脉细。尿常规检查示ERY（+）（RBC/HP），WBC 12/HP（慢性肾炎肾性血尿可疑）。按脾肾亏虚论治。处方：党参15 g，茯苓10 g，莲子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，土牛膝30 g，乳香3 g，麦冬12 g，甘草6 g，仙茅根12 g，仙灵脾12 g，当归12 g，生地黄15 g，香附12 g，青皮12 g，陈皮12 g，厚朴12 g，煅瓦楞40 g，7剂。12月27日二诊：尿常规示ERY（+）（RBC 12/HP），腰酸明显减轻，伴心慌、盗汗、口酸、头痛，上方去煅瓦楞、青皮、陈皮、厚朴，

13、加杜仲15 g，川芎20 g，糯稻根30 g，碧桃干15 g，7剂。   案例8：姜某某，女性，60岁，2007年10月30日就诊。主诉：腰酸乏力，无尿频、尿急等症状。舌质淡红、苔中黄，脉促。以往尿常规经常异常，10月27日实验室检查示尿WBC（+），尿蛋白（），尿隐血（），肌酐105 mol/L，尿酸421 mol/L，空腹血糖6.57 mmol/L（有慢性肾炎可能）。按脾肾亏虚论治。处方：黄芪30 g，杜仲15 g，玉米须30 g，马齿苋100 g，蒲公英50 g，7剂。11月6日二诊：腰酸改善，乏力依旧，尿常规示WBC （+），尿蛋白（），尿潜血（）。上方再予7剂。1

14、.7  主症：无症状  案例9：姜某某，女，58岁，退休，2006年2月21日就诊。主诉：自2005年9月初起尿急、尿频、尿痛，当时诊断为尿路感染。经头孢羟氨苄胶囊、左氧氟沙星等抗生素治疗后，尿急、尿频、尿痛症状消失，但尿检指标至今无彻底改善，故来求治。顷诊小便无特殊不适，略有腰酸，舌淡红、苔薄黄、脉细弦。尿常规检查示WBC（+/HP），RBC（/HP），蛋白（）。27年前曾患急性肾盂肾炎。另有高血压、慢性胃窦炎和2001年子宫肌瘤切除术等病史。按脾虚兼湿热论治。处方：党参12 g，茯苓12 g，莲子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝30 g，土牛

15、膝30 g，白茅根30 g，山栀12 g，赤小豆30 g，灯芯5扎，竹叶10 g，麦冬30 g，乳香3 g，甘草6 g，7剂。2月27日二诊：尿检查结果示WBC（/HP），RBC（24/HP），蛋白（）。效不更方，再予7剂。3月7日三诊：尿检查结果全部正常，原方14剂巩固疗效。3月21日四诊：尿检查结果全部正常。         2  讨论2.1  关于整体观念与脏腑辨证的奥妙  中医将本属膀胱的一些证候“假借”小肠的名义并通过经络与心联系在一起。在“心与小肠相表里”的理论指导下，从“

16、心”论治可以见效，诚如丹溪心法·淋云：“心清则小便利。”上述医案采用处方多由清心莲子饮、导赤散等加减构成，山栀、连翘、灯芯、竹叶、莲子肉、甘草、茯苓、麦冬、淡豆豉等均有清心作用，却可用于小便异常之淋证。淋证多由湿热作祟，湿由脾生，故用党参、茯苓、莲子肉之属健脾化湿以治源头；湿热流注下焦膀胱，故以牛膝引药下行。膀胱与肾相表里，膀胱气化不利责之于肾，故用肉桂辛散通阳化气；有大队凉药，麦冬育阴，可保肉桂的作用仅止于气化膀胱而无温阳助热之虞。久病必瘀，故适当加入乳香、王不留行、川牛膝等利尿通淋、活血化瘀之品。古单方记载淡豆豉“治小便秘涩，脐下疼痛”。组方充分体现了中医的整体观念和脏腑辨证。2

17、.2  关于中西医病名诊断对应问题  如将西医之病对应中医病名，一般将尿路感染归为“淋证”范畴。淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，或痛引腰腹的病证，却无法规定需要必备哪些证候。案例1和2尿感症状相对典型，基本可以诊断为“淋证”。但案例9没有症状，案例38症状信息量较少，难以满足中医淋证的诊断。这种情况在临床十分常见。如将实验室检查结果作为中医病名诊断的参考或依据，显然不符合中医的理念，但当前这种情况在临床诊疗中比比皆是。例如将并无胁痛症状的慢性肝炎诊断为“胁痛”；将血清胆红素轻度异常的隐性黄疸诊断为“黄疸”；将B超检查发现有微量腹水而实际并无臌胀的患者诊断为“臌胀”

18、等1。反之，如果不结合实验室检查，那么案例3、7、8也许该用补肾的方法进行治疗。中西医病名诊断不求对应则难以归类，强求对应则难以做到；在确定中医病名诊断时，借用实验室指标显得理念“荒唐”，不借用实验室指标则又影响治疗原则的确定。这是当代中医所面临的困惑之一。2.3  关于辨证论治与辨病论治  案例1和6均有湿热兼脾虚的症状，通过利尿通淋、健脾化湿，反映了辨证论治的优点，体现了个体化治疗的优越性。但仔细分析可知，尿路感染与脾虚便溏其实并无必然联系，幸运的是，健脾药物治疗尿感确实有效。临床上并非所有病例均有典型的证型表现，致使难以做出完整、准确的中医辨证（本文除案例1以外，其他

19、中医辨证都有些“勉为其难”），使辨证论治的发挥受到影响。在中药新药临床试验以及中医临床研究中也常会遇到这类问题，寻找、选择典型证型较难，若放松证型的纳入标准，又会导致研究结果出现偏差。   在上述9例案例中，主要使用了2个治疗尿路感染的验方。第一方是党参、茯苓、莲子肉、王不留行、肉桂、白果、川牛膝、土牛膝、麦冬、乳香，具有健脾通淋作用，用于治疗案例1、2、3、4、7和9；第二方是白茅根、山栀、赤小豆、灯芯、竹叶，具有清心利尿作用，与第一方共同用于治疗案例2、3、4和9；案例1和7仅以第一方取效。从中医辨证的角度来看，均不同程度存在方证间不甚“匹配”的问题，不属于经典的中医治

20、疗，但从疗效来看均不错。于是引出如下问题：在“以病统证”的场合下，如果追求经典的辨证论治与追求疗效之间难以达成一致，是否需要传统意义的方证对应；如果不对应或不完全对应，那么经典的辨证论治应该摆在何种位置。   显然，辨病论治在很多场合下也能发挥较好的治疗作用。案例9的治疗即建立在这样的假设下，清心莲子饮合导赤散加减对有典型症状的尿感有效，并且其有效性并不明显受症状多寡的影响；案例9虽然缺乏症状，但同样是尿感，故仍然可以此方治疗。疗效证明上述假设是可以成立的。推而广之，症状较少的案例38的治疗也都有此倾向。又如案例8所用药物与其他案例均有所不同，这是由于该案尿蛋白（），肌酐和

21、尿酸均偏高，疑有慢性肾炎或尿酸性肾病之可能，参考现代治疗“肾病”的用药处方，颇有辨病论治的痕迹。有时，辨病论治还有助于更好地实施辨证论治。例如案例3经过1周治疗后，症状虽无改善，但尿检查显示好转，坚持原方加味继续治疗下去，症状终显改善。由此可见，过于强调辨证论治并贬低辨病论治的思潮值得商榷，辨病论治本身来源于临床实践经验，有时至少可以加强辨证论治的疗效或弥补辨证论治的不足。2.4  关于中医临床疗效评价  虽然中西医临床疗效评价均追求疾病的好转与痊愈，但两者所倚重的“根据”则有差异。简而言之，西医倚重“病”而中医倚重“人”。案例3初诊后症状并无改善，但尿检查却转为基本正常。

22、这在西医似可判为“有效”，但传统中医则难以判为“有效”。西医认为案例9需要治疗，并治疗有效，但在传统中医看来也许不需要治疗。由此可见，中西医疗效判断体系都有缺陷与不足。近年不少学者致力于研究能够突出中医特色优势的疗效评估体系3，4，最佳的疗效评价应该既包括症状改善，又包括实验室检查的改善。现代中医在临床疗效评价方面所面临的挑战比古代中医和现代西医都更严峻。现在不少中医临床研究对中医证型采取“双重标准”，在中医证型的诊断、纳入标准方面执行甚松；而在疗效判断标准方面则通过赋分权重，过于突出证候的改善，并将其纳入总有效率中，导致当今许多临床报道的总有效率偏高。   中医的整体观念

23、、辨证论治以及个体化治疗具有西医无可比拟的优越性。也许正因为如此，在新的历史条件下，中医界忽视了临床研究中存在的一些具体细节问题。避免空泛的理论探讨与纠缠，回归中医临床，通过有效个案追本寻源，也许有助于理清思绪。【参考文献】  1 Jiang J. Some opinions about clinical research in traditional Chinese medicine. Shanghai Zhong Yi Yao Za Zhi. 2006; 40(1): 910. Chinese with abstract in English.蒋健. 关于中医临床研究的若干思考. 上海中医药杂志. 2006; 40(1): 910.2 Jiang J. Limitations of treatment based on syndrome differ