天星医考中西医执业医师-循环系统疾病3-

1、.天星医考中西医执业医师-循环系统疾病3-4第二单元 细目三 慢性心力衰竭慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下的临床综合征。主要表现是呼吸困难和疲乏引起的活动耐力降低，和(或)液体潴留导致的肺淤血与外周性水肿。CHF是一种症状性疾病，它的特点是病史中有特殊的症状(呼吸困难和疲乏)，体检有特殊体征(水肿和肺部啰音)考点一 中医病因病机心衰病位在心，但其发生发展与肾、肺、脾、肝密切相关。基本病机是心肾阳气虚衰，饮停血瘀。考点二

2、临床表现(一)左心衰竭以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表现为主。1.症状(1)呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。患者卧位呼吸困难加重，坐位减轻。夜间阵发性呼吸困难时患者常在熟睡后突然憋醒，可伴阵咳，呼吸急促，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”(轻者坐起数分钟即缓解，重者发生急性肺水肿);(2)咳嗽、咳痰、咯血(3)其他2.体征(1)肺部体征：两肺底湿性啰音与体位变化有关;心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音;胸腔积液时有相应体征。(2)心脏体征：除原有心脏病体征外，一般均心脏扩大、心率加快，并有肺动脉瓣区第二音;(3)亢进、心尖区舒X期奔马律和/或收缩期杂音、交替脉等。(二

3、)右心衰竭以体循环静脉淤血的表现为主。1.症状由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。2.体征(1)静脉淤血体征：颈静脉怒X和/或肝一颈静脉反流征阳性;黄疸、肝肿大伴压痛;周围性紫绀;下垂部位凹陷性水肿;胸水和/或腹水。(2)心脏体征：除原有心脏病体征外，右心室显著扩大，有三尖瓣收缩期杂音。(三)全心衰竭左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。当由左心衰发展为全心衰时，因右心排血量减少，呼吸困难可因肺淤血改善而有不同程度的减轻。考点三 实验室检查及其他检查1.心电图2.X胸片3.超声心电图4.常用生化检查考点四 诊断(一)诊断标准1.Fra

4、mingham标准(1)主要标准(2)次要标准2.ESC心力衰竭的定义(1)CHF的症状(2)水液潴留的体征(3)静息时心脏结构或功能异常的客观证据3.射血分数正常的心力衰竭的诊断(1)有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病。(2)左心室收缩功能正常或轻度异常。(3)左心室舒X功能异常即左室充盈压升高的证据。(三)心力衰竭的分期与分级1.A期 2.B期 3.C期 4.D期考点五 鉴别诊断(一)左心衰鉴别诊断1.呼吸困难(1)肺源性呼吸困难(2)支气管哮喘(3)急性肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合症、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等2.咳嗽、咳血(二)右心衰鉴

5、别诊断1、水肿2、肝肿大/硬化(1)肝脏本身病变引起的肝肿大(2)肝病性肝硬化(3)心包积液、缩窄性心包炎考点六 西医治疗(一)一般治疗1.去除或缓解基本病因。2.去除诱发因素。3.改善生活方式，干预心血管损害的危险因素。4.密切观察病情演变及定期随访。(二)药物治疗1.利尿剂(1)适应证 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者。(2)应用方法 通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量至尿量增加，以体重每日减轻0.51kg为宜。2.血管紧X素转换酶抑制剂(ACEI)(1)适应证 所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)患者均可应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。(2)应用方法

6、 ACEI应用的基本原则是从较小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔37天剂量倍增1次。(3)慎用或禁忌证 双侧肾动脉狭窄、血肌酐升高>225.2mol/L(3mg/dl)、高血钾症(>5.5mmol/L)、低血压(收缩压<90mmHg)应慎用ACEI。3.洋地黄制剂(1)适应证 心力衰竭是其主要适应证，尤其适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。(2)应用方法 地高辛0.1250.25mg/d;对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。(3)禁忌证 窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者均不能应用地高

7、辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、受体阻滞剂)合用时，尽管患者常可耐受地高辛治疗，但须谨慎。肺心病导致心力衰竭常有低氧血症，应慎用。(4)不良反应 主要包括心律失常、胃肠道症状及神经精神症状。(5)洋地黄中毒的处理 发生洋地黄中毒后应立即停药。轻者停药可以消失。快速性心律失常者如血钾低则可静脉补钾，钾不低者可用苯妥英钠，禁止电复律;缓慢性心律失常可用阿托品0.51mg，皮下注射。4.受体阻滞剂(1)适应证 心功能级、级患者病情稳定，LVEF<40%者，除非有禁忌证或不能耐受。(2)应用方法 需从极低剂量开始，可每隔24周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至

8、不良反应消失。受体阻滞剂的个体差异很大，治疗应个体化。(3)制剂的选择 选择性B1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性B1兼1受体阻滞剂卡维地洛。(4)禁忌证 支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率<60次/分)、度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)均不能应用。考点七 中医辨证论治1.心肺气虚证证候：心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。治法：补益心肺。方药：养心汤合补肺汤加减。2.气阴亏虚证证候：心悸，气短，倦怠乏力，面色苍白，动辄汗出，自汗或盗汗，头晕，面颧暗红，夜寐不安，口干，舌质红或淡红苔薄白，脉细数无力或结或代。治法：益气养阴。方药：

9、生脉散合酸枣仁汤加味。3.气虚血瘀证证候：心悸气短，胸胁满闷或作痛，胁下痞块或颈部青筋显露，面色晦暗，唇青甲紫，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩或结、代。治法：益气活血，疏肝通络。方药：人参养荣汤合桃红四物汤加减。4.阳虚饮停证证候：心悸，喘息不能卧，颜面及肢体浮肿，或伴胸水、腹水，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泄，小便短少，舌淡胖或暗淡，苔白滑，脉沉细无力或结、代。治法：益气温阳，蠲饮平喘。方药：真武汤加减。如喘促明显，加参蛤散。5.心肾阳虚证证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结、代。治法：温补心肾。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。6.痰饮阻肺证证候：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧;心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或静脉显露。舌淡或略青，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。方药：三子养亲汤合真武汤加减。第二单元 细目四 心律失常心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。引起心律失常的病因有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等。另外，还包括植物神经功能失调、电解质紊乱、内分泌失调、麻醉、低温、药物及中枢神经疾病等。考