中医诊断之辨证与病案

1、中医诊断之辨证与病案      辨证     辨证论治是中医学的核心，也是中医治病的基本方法。辨证与论治是两个密切相联的步骤，辨证是论治的前提，辨证为论治提供依据，要有效地治疗疾病，就要有一个正确的辨证。所谓辨证就是运用中医基础理论知识，尤其是四诊八纲及各种辨证方法，对疾病的临床表现进行分析、比较、综合，从而揭示疾病本质的过程。那末，在辨证中要注意哪些问题呢？     辨主要症状     疾病的临床表现是由一个个具体的症状组成的，在这些众多的症状中有的具有

2、定性意义，有的具有定位意义，有的反映了疾病的本质，有的反映了疾病的主要矛盾。辨主要症状就是围绕对这些主症的辨别，明确疾病的本质，为治疗提供依据。     如发热是外感热病的主要症状，不同的热型代表了不同的病证。以六经辨证为例，发热恶寒是病在太阳，往来寒热是病在少阳，但热不寒是病在阳明，无热恶寒是病在少阴，潮热是阳明腑实证。通过对热型的辨别就可明确是什么病。如果进一步对伴有症状的辨别可以明确疾病的证型，如发热恶寒伴有无汗、脉浮紧的是太阳病伤寒证，伴有汗出、脉浮缓者是太阳病中风证，但热不寒伴大汗出、大烦渴、脉洪大的是阳明经证，潮热伴心烦、谵语、便秘、腹满硬痛、脉沉实的

3、是阳明腑证。因此，围绕主要症状辨证是十分重要的方法。     辨疾病的发展变化     每一种疾病都有发生发展的规律，从疾病的发生到痊愈，可以经过不同的阶段，整个过程是不断变化着的。同一种疾病由于病邪性质、患者体质及治疗的不同，在各个时期可以有不同的表现。这就要求医生要用动态的观点去观察病人的临床表现。如卫分证、气分证、营分证、血分证是温病四个不同阶段的不同证型，反映了温病发生发展的过程。临床上遇到温病的患者，要考虑到有上述四个阶段传变的可能性，还要考虑到有不循一般规律传变的可能，如卫分证虽有“温邪上受，首先犯肺”的一般传变规律，也有

4、“逆传心包”的特殊传变。而伤寒论的六经传变中，既有按一般发展规律的循经传，也有不按一般规律的越经传，更有合病、并病的出现。也就是说既要了解疾病发生发展的一般规律，又要知常达变。这样就能举一反三，从而立于不败之地。     辨病机     伤寒论曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”要求医生在辨证中审证求因.辨明病机为治疗提供依据。中医学有同病异治，异病同治的方法，其中辨病机起了至关重要的作用。相同的临床表现可以有不同的病机，如咳喘一证，既可以是外邪犯肺所致，也可以由肾不纳气引起。其治疗方法显然就不一样，前者需要祛邪宣肺，后者则需要益肾

5、摄纳。不同的病证可以有相同的病机，如脱肛与子宫下垂是两种不同的病证，但如果其病机均是中气下陷的话，就都可以用补中益气的方法治疗。中医学强调“治病必求于因”，辨病机是重要的一环。     辨邪正斗争形势     邪之所凑，其气必虚，留而不去乃成病。邪正斗争是贯穿于疾病发生发展全过程的。如病邪盛，正气具有抗邪能力坝U表现为实证。如果病邪盛，正气抗邪能力不足，则表现为邪盛正虚。如病邪已减弱，正气抗邪能力也在衰退，这时就表现为正虚邪恋。如果病邪已尽，而正气亦受损，则是邪去正虚。邪正斗争的形势，可以通过临床症状、体征表现为多种证候。  

6、;   临床要辨明邪正斗争的形势，了解疾病的发展趋势，采取积极的措施，促使疾病向好的方面发展。     八纲辨证与其他辨证方法的运用     八纲是辨证的总纲。尽管疾病的临床表现是错综复杂的，但都可以用八纲来分析和归纳。如疾病的类别，可分为阴证与阳证；病位的深浅，可分为表证与里证；疾病的性质，可分为寒证与热证；正邪的盛衰，可分为虚证与实证。但它只是一种分析疾病共性的方法，远远不能表达脏腑经络受邪以后的病理变化。这就需要运用其他辨证方法.并使两者结合起来，才能完整地反映疾病的病理变化。如黄疸一证，后世分为阳黄与阴黄，

7、以八纲辨证，阳黄属里热实证，阴黄一般认为属里虚寒证。但这不能反映疾病的本质，还须结合脏腑辨证来分析其本质。按脏腑辨证，阳黄属肝胆湿热，而阴黄属肝胆寒湿，这样方为全面。因而临床辨证要灵活掌握，根据病证选择辨证方法，更要多种辨证方法联合运用，完整正确地揭示疾病的病理变化。     外感病与杂病的辨证     从广义上讲疾病分为外感病与杂病两大类，适用于外感病的辨证方法有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病邪辨证等。适用于杂病的辨证方法有脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证等。但所有的辨证方法可结合运用，即外感病的辨证方法也可用于杂病，杂病的辨

8、证方法也可用于外感病.不必截然分离。外感病辨邪正斗争形势为主，但要注意不同辨证方法中证型异同的区别。如六经辨证中的阳明病，在卫气营血辨证中属气分证.在三焦辨证中属中焦证，要领会并融会贯通。杂病辨证在辩邪正斗争的同时，要注重脏腑阴阳盛衰的辨别，要结合气血津液辨证、病邪辨证等辨证方法，找出阴阳偏盛偏衰的主要方面，为调整阴阳的盛衰提供依据。     病案     病案，古代称“诊籍”，又称“脉案”，目前称“医案”，是医生治疗疾病的客观记录。病案记录了病人的详细病情，包括现病史、过去史、家族史，以及辨证、诊断、治疗的全过程。是复诊、转诊或讨论

9、病例的原始资料，也是统计疾病与研究疾病的重要资料。而且还是处理医疗纠纷的重要依据。     病案源远流长，史记?扁鹊仓公列传中记载的仓公二十多个病案，是现存最早的病案。这些病案记录了病情、诊断依据、治疗经过以及结果、为今人留下了宝贵的资料。以后历代医家十分重视病案的记录，从而使历代医家的临床经验得以保存下来，成为中医学的宝贵遗产之一。     病案内容     根据中医学辨证论治的精神，病案的内容应以四诊、辨证、立法、处方用药等为重点部分。     1.四诊部分 应把望、闻、

10、问、切所收集的资料，具体如实地记录下来，这些资料是辨证诊断的依据。要善于抓住病人的主要症状，有重点、有系统的记录，避免主次不分，轻重不分。对于一些有特殊意义的阴性症状或体征也要记录，以排除其他疾病的可能性。     2.辨证部分 将四诊收集得来的资料，进行分析、比较、综合，指出疾病的病因病机，涉及的脏腑经络，阴阳虚实盛衰等，进一步辨明属何病何证，必要时还当与相似病证作鉴别，为治疗提供依据。     3.立法部分 根据辨证得出的结论，进一步提出治法。立法必须与辨证结论相符合，病证有主次，或有兼证者，立法也要主次分明，务必与辨证丝丝入扣，

11、为处方用药确立法则。     4.处方用药部分 根据确立的治疗法则，进一步明确用何方治疗，或以某方为主加减治疗，或用针灸、推拿等方法治疗。方剂可以成方加减，也可自己组方，制定新方。并写上每一味药物及剂量，先煎或后下等煎服法。用针灸治疗的要写明穴位，用推拿治疗的要写明手法。上述四个部分，务必做到理、法、方、药贯通。     病案要求     1.书写病案态度要认真，内容要正确，时间要及时。住院病案要在规定时间内完成，门诊病案必须当时完成。     2.临床表现的描写要具体详细，

12、内容要完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。     3.文字要通顺，字迹要端正，不得涂改、挖补、剪贴，一律要用钢笔书写。     4.要体现中医理法方药的一致性，中医术语的表述一定要规范，要符合辨证论治的精神。     5.病案结束时，医生一定要签全名，以示负责。     病案格式     住院病案    住院号：    姓名 性别     年龄 婚否

13、     民族 籍贯     职业 工作单位     家庭住址 入院日期     病史陈述者 病史采集时间     发病节气 家属姓名     1.问诊     （1）主诉：用简炼的文字，记录病人自觉最痛苦的一个或几个症状，及其部位、性质、特点、时间等。     （2）现病史：详细记录本次发病的时间、诱因、主要临床表现，伴有的其他症状，治疗经过及实验室检查结

14、果等。     （3）既往史：记录以往患病情况。     （4）个人史：个人的嗜好、喜恶、居住条件、妇女还应记录月经、婚育情况。     （5）家属史：家属成员中的健康情况及已故成员的死亡原因。     2.望诊 记录神志、气色、形态、舌象、发泽、排泄物等状况。     3.闻诊 记录听到的异常声音与嗅到的异常气味等。     4.切诊 记录脉象、皮肤的温度、压痛，触摸到的肿块，水肿压痕等。   

15、  5.专科所做的检查 如外科、妇科等所作的特殊检查。     6.辨证论治     （1）中医辨证之依据。     （2）分析病因病机。     （3）治疗原则与基本方药，或其他治法，如针灸、推拿等。     （4）护理等医嘱。     7.诊断     病证名（或兼夹证）。     医生签名（全名）：     年 月 日 时     8.住院病程录 每天记录患者的病情与治疗，包括病情的变化以及辨证论治的变动。     门诊病案门诊号：     姓名