关节镜下保留残迹的前交叉韧带重建

1、关节镜下保留残迹的前交叉韧带重建     【摘要】  评估关节镜下保留残迹的前交叉韧带(ACL)重建的技术和效果。方法自2005年6月2006年5月，28例病人(28膝) 经关节镜检查证实为ACL断裂， 其中8膝伴外侧半月板破裂， 6膝伴内侧半月板损伤。关节镜下对原ACL残迹不做切除，采用自体四股绳肌腱，两切口法，单束重建ACL， 采用生物可吸收挤压螺钉解剖位固定重建韧带。结果本组术后早期均未发生严重并发症。术后随访1224个月， 平均18个月， Lysholm膝关节功能评分由术前4680分(平均60.75±9.54分) ，提高至随访

2、时85100分(平均95.89±6.24分) (P< 0.01) 。国际膝关节文件编制委员会(IKDC) 综合评定由术前异常(C级) 19例、显著异常(D级) 9例， 改进为随访时正常(A级) 21例、接近正常(B级) 7例。28例患者均恢复伤前运动水平。结论关节镜下保留残迹的前交叉韧带重建对关节内干扰小，可能有利于重建韧带血供和神经支配的重新获得，手术操作简捷， 术后膝关节功能恢复满意。 【关键词】  膝关节 前交叉韧带 关节镜 保留残迹 四股绳肌腱 束重建 挤压螺丝钉    Abstract：ObjectiveTo evaluate

3、the technique and outcome of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) with preservation of the remnents.MethodFrom June 2005 to May 2006， 28 knees with ACL tear in 28 patients were verified with arthroscopy in this department.Of them，8 knee were combined with lateral meniscus

4、tear and 6 combined with medial meniscus tear. All the damaged ACLs were reconstructed with single bundle of autogenous quadrupled hamstring tendons under arthroscopy without remove of the remnants of ACL. Bioabsorbable interference screw was used for direct anatomic fixation of the reconstructed li

5、gament.ResultNo severe complication occurred in early stage after operation in the 28 patients.All of them were followed up for 12 to 24 months with an average of 18 months. Lysholm score was remarkablely improved from 4680 (mean 60.75±9.54) preoperatively to 85100 (mean 95.89±6.24) at the

6、 latest follow up (P<0.0001). Furthermore， there was a significant improvement in IKDC score from abnormal (grade C) in19 knees and severely abnormal (grade D) in 9 knees reoperatively to normal (grade A) in 21 knees， nearly normal (grade B) in 7 knees at the follow up (P=0.0000).All of the 28 pa

7、tients returned to the same preinjury sports level.ConclusionArthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) with preservation of the remnents has advantages of minimal intraarticular interference，and potential facility to revasculization and reinnervation of the reconstracted ligame

8、nt.    Key words：anterior cruciate ligament (ACL);  arthroscopy;  quadrupled hamstring tendons;  preservation of the remnants of ACL;  single bundle reconstruction;  interference screw     前交叉韧带(anterior cruciate ligament， ACL)损伤日益多见，关节镜下AC

9、L重建已是公认的最佳治疗方法，目前多数ACL重建术时完全切除断裂的ACL残迹。而保留原ACL残迹可能有助于关节稳定，有利于重建的ACL血供和神经支配重新获得。自2005年6月2006年5月，作者对28膝ACL断裂采取保留原ACL残迹，镜下单束ACL重建，现将近期结果报道如下：    1  临床资料与方法    1.1  一般资料    本组共28例，其中男18例，女10例;年龄为1944岁，平均28.96±6.45岁;均为单侧损伤，左膝15例，右膝13例。本组患者均有明确外伤

10、史，其中车祸撞击伤12例，运动损伤14例，重物砸伤2例。治疗时间在伤后456周，平均13.54±11.14周。入院时主诉关节不稳24例，疼痛18例，关节肿胀9例。入院体检所见:关节活动部分受限10膝，均有股部肌肉萎缩(双股部周径差>1 cm)，浮髌试验阳性10膝。Lachmen试验阳性26膝，轴移试验阳性26膝，前抽屉试验均为阳性，其中3+不稳定18膝，2+不稳定10膝。伤膝关节活动度、股部周径差、功能评分详见表1。    1.2  手术方法    采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，大腿根部放置充气止血带。常规关

11、节镜检查，以明确诊断（图1a），发现合并损伤，首先处理合并损伤。自同侧胫骨结节下内侧行4 cm斜切口，显露鹅足腱，翻开缝匠肌腱膜，显露半腱肌腱和股薄肌腱，分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器，屈膝90°，牵拉肌腱游离端，上推剥离器，于腱腹交界部切断，取出肌腱，去除残留肌组织，肌腱长度约180220 mm。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱折叠为四股，用10可吸收线编织缝合两端约3 cm段，测量移植腱直径，其直径一般为811 mm，长度为80110 mm。AL入口置入关节镜，AM入口置入ACL胫骨定位器，定位于原ACL胫骨附着残迹内偏后侧（外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内侧棘与外侧棘连线内1/

12、3交点）（图1b），于取肌腱切口内，自胫骨上端前内侧打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道至胫骨残迹下。AM入口置入关节镜，于左膝12点，右膝1011点，贴股骨外侧髁内侧壁，有限剥离原ACL残迹上止点，至髁间窝后缘。自AL入口置入定位器，其尖端定位于左膝12点，右膝1011点，髁间窝后缘（图1c）。自股外侧髁打入导针，于导针尾侧行1 cm小切口，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道。由股外侧小切口，经股骨隧道、关节内、胫骨隧道引出钢丝攀（图1d)，于胫内侧切口挂引移植腱，将移植腱导入关节内，移植腱与原ACL残迹相互缠绕（图1e），移植腱2端段充满股骨及胫骨隧道全长。于股骨隧道外缘，平行隧道

13、插入导针，沿导针向股骨隧道拧入挤压螺丝钉，至平骨隧道关节内口平面，牵拉移植腱下端，伸屈膝关节56次，于屈膝30°，后抽屉应力位持续拉紧移植腱下端，自胫骨隧道外口平行于隧道插入导钉，沿导针向胫骨隧道拧入挤压螺丝钉，至平骨隧道关节内口平面，再将移植物胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合。最后检查重建ACL的位置、张力和固定稳定性（图1f），观察伸膝位有无撞击现象。    图1  关节镜下保留残迹的前交叉韧带重建  图1a  镜下见ACL上止点断裂，胫骨侧残迹与PCL黏连  图1b  定位胫骨止点，建立胫骨隧道

14、    图1c  定位股骨止点，建立股骨隧道  图1d、1e  由股隧道导入钢丝，将移植腱拉入，并与残迹相缠绕  图1f  重建后的ACL    1.3  术后康复    术后冰敷46 h，膝矫形器（knee orthosis，KO）固定于膝伸直位，麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩，足背伸跖屈及直腿抬高活动。术后3 d，间断去KO，足跟滑床面主动伸屈膝关节；持续被动活动（CPM，0°90°）2 h，每日2次。术后14 d拆线，戴KO（交链活动0°120°）下地行走行股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后6周去KO行走，强化股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。