护理工作核心制度

1、第一部分 护理工作核心制度一、分级护理工作制度分级护理是患者在住院期间，医师根据患者病情开具等级护理医嘱，责任护士对患者病情和生活自理能力进行评估，共同确定实施不同级别的护理。分为特级、一级、二级、三级护理4个等级。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级护理用红色标志，二级护理用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。（一）分级护理依据确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。1具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；(2)重症监护患者；(3)各种复杂或者

2、大手术后的患者；(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；(6)实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）并需要严密监护生命体征的患者；(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：(1)病情稳定，仍需卧床的患者；(2)生活部分自理的患者。4具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：(1)生活完全自理

3、且病情稳定的患者；(2)生活完全自理且处于康复期的患者。（二）分级护理工作规范和标准责任护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作，在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。1护士实施的护理工作包括：(1)密切观察患者的生命体征和病情变化；(2)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；(3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；(4)提供护理相关的健康指导。2对特级护理患者的护理包括以下要点：(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施；(3)

4、根据医嘱，准确测量并记录出入量；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实施床旁交接班。3对一级护理患者的护理包括以下要点：(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。4对二级护理患者的护理包括以下要点：(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据医嘱及患者病情，测量生命体征；(3

5、)根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施；(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。5对三级护理患者的护理包括以下要点：(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施；(4)提供护理相关的健康指导。（三）分级护理工作制度落实措施1.各科室根据专科特点细化分级护理标准，护理人员掌握各级护理的具体内容并实施、落实。2.科室按照临床护理实践指南建立健全基础护理服务工作规范及常用护理技术操作服务规范、疾病护理常规，并根据专科疾病特点，制定病情观察的项目、内容并培训、落实。3.责任护士每日评估患

6、者的病情及生活自理能力与护理级别是否相符，确定基础护理项目内容，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务并记录。4.各病区护士长或N3护士对责任护士分级护理工作情况每天检查1-3次，针对存在问题，进行整改并记录。5.一级质控对本科室分级护理工作情况每半月检查一次，对存在问题进行评价、分析，及时反馈，提出整改建议。6.二级质控对各科室分级护理工作情况每月检查、追踪一次，进行成效评价。二、医嘱执行制度1.护理人员应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。2.医师下达医嘱后，需二人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须进行澄清，无误后方可执行。3.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时护理人员应严格执行“三查七

7、对”制度，并有转抄和执行者签名。4.护理人员在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常及时报告。5.除抢救过程以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确无误后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。5.凡需下一班执行的医嘱，做好交接班。三、急救药品、器材管理制度1.抢救药品、器材做到“五固定”(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修)，“二及时”(及时检查维修、及时领取补充)。物品有明显标记，不准任意挪用。2.抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3.抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现

8、象，按药物失效期的先后有序放置和使用。4.各科室抢救车的急救药品、器材按要求配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核，定出药物的种类、数量、规格、剂量及其它配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5.抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救时能及时使用。6.设有药品、器械配备基数卡，做到卡物相符，班班交接。7.封存的抢救车管理：封存前护士长(或分管护士)和另一名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存及拟启封时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一

9、次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，有记录。8.非封存的抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交接班，分管护士每周检查一次，护士长每两周检查一次，有记录，卡物相符。 四、护理文件书写制度1、护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册最新版执行。2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。5、书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数

10、不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。6、护理记录单（体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）应按时归档。五、病房管理制度1.病房的护理工作在科主任和科室护士长领导下，由护士长负责管理。2.保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。3.护理人员按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。 4.建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量与安全。5.室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。6.做好患者健康教育，定期召开患者座谈会，征求意见及建议，改进病区

11、管理工作。7.以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。8.为患者提供力所能及的便民服务。9.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交接班手续。六、交接班制度1.值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。2.每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。3

12、.值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。4.白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。5.交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。6.病房之间、危重患者、急诊、手术、ICU的患者、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接记录本，并双方签名。七、查对制度（一）医嘱查对制度1.护士处理医嘱时应做到及时、准确，需两人核对，同时做到每天查对医嘱1-2次，并记录。2.对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。3.抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经二人核对准确无误后方可执行，并保留使用过的

13、空安瓿，待医生补记医嘱后方可弃去。4.护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。（二）服药、注射、输液、处置查对制度1.严格执行护理操作查对原则：三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2.备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。3.摆药后需经另一人核对无误后方可执行。4.易致敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。5.毒、麻、限、剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。6.使用多种药物时，要注意配伍禁忌

14、。7.给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。（三）输血查对制度1.采血时的查对：双人核对患者床号、姓名、采血标签及真空管，如同时采集二名以上患者血样时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，逐一核对分别采集。2.取血时的查对：取血与发血的双方必需共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，核对血袋上标签的条形码、血型与配血报告单上是否相符，准确无误时，双方共同签字后方可发血和取血。3.输血前的查对：输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 4.输血时的查对：输血时

15、由两名医护人员携带输血科报告单、电脑医嘱打印单（门诊患者持门诊病历）共同到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型及腕带信息等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 5.输血完毕，医护人员填写患者输血反应回报单，返还输血科保存，将输血报告单贴在病历中。（四）饮食查对制度1.护士每天查对医嘱中患者饮食种类，并及时告知患者或家属。2.特殊患者家属送来的饮食，须经医师同意后方可给患者食用，护士应给予监督。3.禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，床头有标识。4.护士应根据医嘱及病情对患者的饮食给予指导。（五）手术室查对制度1.

16、严格执行医院护理查对制度。2.手术过程中严格查对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式，防止手术患者及手术部位错误的发生。（1）术前访视由手术室护士持手术室访视、交接、查对环节工作记录表和患者（或家属）进行患者的身份信息确认，核对手术同意书、手术部位、手术方式及麻醉方式并签名。（2）手术当日接患者时，由手术室护士持手术室访视、交接、查对环节工作记录表与病区护士和患者（或家属）确认手腕带及患者的身份信息，核对手术同意书、手术部位、手术方式、麻醉方式、术前用药情况、术前禁食禁饮情况及携带物品。手术室护士和病区护士双方签名。（3）患者进入手术间前，由手术室护士和患者（或家属）再次核对患者的身份信息，

17、核对手术通知单上的手术间号，无误后进入手术间。（4）麻醉操作前，由麻醉医生、手术医生、手术室护士和患者再次确认患者的身份信息、手术同意书、手术部位、手术方式、麻醉方式及有无药物过敏史。（5）手术切皮前实行“暂停瞬间”，由手术室护士、手术医生、麻醉医生再次确认患者的身份信息、手术同意书、手术部位、手术方式、手术体位，护士陈述确认灭菌物品是否合格、仪器设备完好、是否预防性使用抗生素。（6）术毕转运患者前由手术医生、麻醉医生、手术室护士确认手术名称、物品清点情况，标本留取情况，并签名。3.手术前检查：手术器械准备是否齐全、完好，手术无菌物品灭菌是否合格，包括灭菌包外标识、物品名称、打包者姓名或编号、

18、锅号、灭菌日期，失效日期、化学指示胶带是否合格；包装质量；包内化学指示卡是否合格、器械干燥、清洁合格、数量型号无误，签名，同时将包外灭菌指示胶带贴在护理记录单上。4.使用仪器设备前认真检查：主机性能是否正常，电刀连接电极前确认负极是否正确粘贴，所设定的参数是否符合要求。5.进行体腔或深部组织手术时，严格执行手术室物品清点核对制度。6.手术中留取的病理组织标本。遵照手术患者标本管理制度严格执行。7.手术中执行口头医嘱时，严格执行手术室口头医嘱执行制度。(六) 消毒供应室查对制度 1.去污区工作人员在清点污染器械和物品时必须2人核对使用科室、数量、型号及物品的完整性，并签名。清点腔镜器械时核对使用

19、科室、数量、型号及检查目镜（光学视管）的清晰度，镜面有无裂痕、刮痕，镜体是否光滑平整，有无受压凹陷。2.检查包装区工作人员在包装器械时必须2人按照器械常规核对器械的种类、型号、数量，执行一人摆放，一人包装，并在标签上签名。3.对高水平消毒物品的包装按照清单核对物品的数量、清洁度和完整性，并签名。4.消毒员灭菌前查对所有待灭菌物品外包装的完整性、大小、重量、标签是否合格。5.每炉灭菌程序结束后，消毒员卸载时查对灭菌包的外包装完整、无湿包、化学监测合格。6.无菌物品存放区工作人员每日上班核对当日灭菌包的外包装完整、化学监测合格，然后分类放置。7.无菌物品存放区工作人员每日和发放前查对所有再生无菌物

20、品外包装质量、有效期，杜绝过期包。8.工作人员发放一次性无菌物品前，需检查物品外包装质量、灭菌日期、失效日期，确保包装的完整性。9.无菌物品存放区工作人员发放无菌物品时与送物班人员（或借物者）2人按电脑出库单核对使用科室、无菌物品名称和数量。10.下送班工作人员到达科室后，与使用科室的护士核对电脑出库单的使用科室、无菌物品名称和数量。（七）急、门诊输液护理查对制度1.严格执行“三查十对”制度。“三查”：摆药后查；注射、处置前查；注射、处置后查。“十对”：对座号、姓名、性别、年龄、药名、浓度、剂量、方法、时间、有效期。2.护士接收注射单后须核对治疗药物名称、剂量、治疗天数、每天次数、药物总量，根

21、据注射单，与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药并注明药已核对、签全名。3.接单护士安排好座号，并在注射单上注明本次注射次数、日期、本次注射总瓶数并签全名，抄写输液卡。4.护士配药前，认真查对药名、剂量、浓度、用法及有无药物配伍禁忌。5.护士配药后再次查对药物与注射单内容是否相符，确认无误后在注射单、输液卡上签加药时间，加药者、核对者姓名。6.护士注射前须查对病人座号、姓名、性别、年龄等，无误后方可注射，注射后再次查对并在输液卡签全名及执行时间。7.护士要告知患者输入总瓶数，避免漏用药物。8.对输液患者进行用药指导：（1）告知患者药物不良反应及注意事项。（2）告知患者用药时间，尤其是需做药物过

22、敏试验的用药间隔时间，不要延误治疗。（3）告知患者，每次来院治疗需带病历本、注射单、药物。9.拔针前护士必须查对座号、姓名，确认无液体后方可拔针，拔针后指导患者正确按压血管穿刺点。10.凡是属于必须做皮试的抗生素的药物，在注射单与病历本上盖蓝色“药物皮试阴性”章并签全名，同时在输液卡上用红笔注明（-）。如为阳性则在注射单与病历本上盖红色“药物皮试阳性”章并签全名，同时在输液卡上用红笔注明（+）。（八）产房查对制度1.产妇分娩后，助产士抱新生儿给母亲辨认性别。2.助产士写好新生儿手圈带，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。3.助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印

23、和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。4.助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、手圈带、性别及一般情况。（九） 新生儿查对制度1.给新生儿注射、用药时，除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌(母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重)、手腕标识(母亲姓名、床号、新生儿性别)，两处查对无误后方可实施操作。2.新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3.在母婴同室内，新生儿更衣时或母婴出院更衣

24、时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。八、消毒隔离制度1.遵守医院感染管理的各项规章制度。2.医护人员上班期间着装规范、整洁。3.医护人员在诊疗护理活动中严格执行手卫生规范。4.病房与诊室保持整洁。5.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一巾。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。运送患者的车辆应每天使用后擦拭消毒。做到随脏随擦，感染患者使用后及时进行消毒。6.病人床单、被套、枕套每周更换1次，随脏随换。患者出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换。7.建立门诊预检分诊制度，发现传染病患者或疑

25、似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。病房感染患者与非感染患者分开安置。8.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应双层封装，按医疗废物处理。9.进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的医疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。10.体温计、治疗碗等物品用后应立即消毒处理。连续使用的氧气湿化

26、瓶、雾化器、呼吸治疗装置等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。11.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。吸出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得给患者使用。启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。12.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。茂康碘、酒精开启后使用时间不超过1周，无菌包开启后使用期限不超过24小时，有起止时间标识。13.垃圾及时分类处理，医疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理，杜绝医疗废物回流市场。医疗废物处置符合医疗废物管理规

27、定要求。14.特殊区域(治疗室、处置室、手术室、产房、供应室、重症监护室、内镜室、急诊科、新生儿室、血液透析室等)布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。15.收治传染病患者时安排单间，无条件时同种病原菌或病原微生物感染患者可同住一室。食品、物品不混用，严格探视陪住制度。物体表面及地面应每天用消毒剂消毒12次，如遇分泌物、血液污染时即刻消毒。床单、被套、衣物应与其他病人分开收集、消毒、洗涤。用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。九、抢救工作制度1.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2.各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物

28、品、器械、药品完好备用，标识清楚，定位、定量放置，定人保管。3.护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。4.当抢救病人的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。5.护士长及时掌握患者病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。6.对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，做好交接班。7.执行口头医嘱前，应重复一遍，经双人核对（医师确认）准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。8.抢救结束后及时做

29、好药品、器材补充及器械、用物的消毒工作。十、护理安全（不良）事件报告、处理制度（一）护理安全（不良）事件报告、处理制度1.报告程序及时限：一般差错当事人当天向护士长报告，严重差错及事故立即口头向护士长或科主任报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。护士长接到护理事故、严重差错报告后，立即口头向护理部报告，1个工作日交书面报告。护理部及时向主管护理院长报告。一般差错三个工作日内书面报告护理部。2.发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。3.发生差错或事故的科室及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并

30、确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部至少每季度组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。4.各科室设护理不良事件登记本，及时记录发生不良事件的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。5.患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。6.按护理缺陷分类及评定标准（试行），对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。7.鼓励主动上报不良事件，对主动上报不良事件者按医院规定给予奖励，如有隐瞒不报，一经发现按医院规定处理。（二）护理不良事件定义1.护理不良事件：因护

31、理活动或在疾病的过程中，非疾病本身造成的患者机体直接或间接不良影响或功能损害。根据性质及造成的影响和损害程度不同而分为护理缺陷和意外事件。2.意外事件：非疾病本身造成的，已预料并采取相关护理措施的意外事件。（三）护理安全（不良）事件报告与处理制度落实措施1.积极倡导、鼓励护理人员主动报告护理不良事件。2.建立有效的护理不良事件报告系统，包括网络报告、电话报告、书面报告等，报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。自愿报告采取匿名的形式，对报告人严格保密。3.倡导自愿性不以惩罚为目的的不良事件通报，改变面对错误的态度，重视对过程的管理和系统的改进，而非对个人的处罚，进而有效改善

32、行为，达到患者安全的目的。4.创建学习型组织。各科室建立安全隐患（护理缺点）登记本，并定期组织护士对安全隐患、不良事件等进行讨论、分析，要让当事人及其他所有成员都能从不良事件中得到警示，吸取教训。护理部将定期进行典型案例通报分析。5.一旦发生严重差错以上不良事件时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。6.发生不良事件后，须积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。7.发生一般差错以上护理不良事件时，科室或个人不按规定要求和程序报告或故意隐瞒不报，一经发现，将予以全院通报批评和经济处罚。8.强化护理活动的规范化管理，不断完善安

33、全质量管理，使护理事故、意外发生率降低到最低限度。9.各科室制定并不断完善各项护理技术操作规程、应急预案及护理意外防范与处理程序。10.建立护理安全自查制定，节假日前自查一次，自查内容包括：有无有章不循的现象；有无制度执行不严和违反规章制度的情况；日常护理操作规程执行情况；有无制度管理的薄弱环节存在；有无安全隐患及处理情况等。11.护士长每月进行一次安全护理查房（讲评），内容包括：对本科室的护理安全情况自查、他查情况通报；护理安全隐患评估及处理情况讲评；护理不良事件具体案例分析讨论；对护士进行安全意识教育和职业道德教育；制度护理安全的整改措施并贯彻落实。12.加强护士的“三基”训练和考核。13

34、.对已发现的违反护理规章制度的行为或不安全因素，及时利用晨会或交接班进行讲评，并提出整改意见，追踪整改效果。（四）护理安全（不良）事件性质判定经一级（科室）护理安全质控小组讨论初步定性，根据事件不同性质，按规定时限以电子版形式或电话报告护理部，护理部定期组织护士长进行讨论、分析原因，对事件做出定性。（五）护理安全（不良）事件报告（流程、要求、表）1.护理安全不良事件报告要求。（1）发生护理不良事件，当事人或当班责任护士应首先积极采取挽救或抢救措施。（2）酌情并采用最便捷、最有效的方式和途径立即报告值班医师、护士长、科主任，医院总值班；护士长酌情报告护理部；护理部酌情报告分管院领导。（3）遵守不

35、良事件报告时限要求。2.护理不良事件报告时限要求。（1）护理事故。事件发生（发现）后，当事人或当班责任护士立即报告值班医师，并于30分钟内报告护士长、科主任、医院总值班。护士长在接到报告后立即口头报告护理部主任，1个工作日交书面报告。护理部主任接到报告后12小时内报告分管院领导。（2）严重差错。事件发生（发现）后，当事人或当班责任护士立即报告值班医师，并于1小时内报告护士长、科主任。护士长在接到报告后立即口头报告护理部主任，1个工作日交书面报告。护理部主任接到报告后24小时内报告分管院领导。（3）一般差错。事件发生（发现）后，当事人或当班责任护士立即报告值班医师，24小时内报告护士长，护士长4

36、8小时内酌情报告科主任。护士长在事件发生（发现）后3个工作日内书面报告护理部。护理部酌情报告分管院领导。（4）缺点。事件发生（发现）后，当事者/发现者酌情报告值班医师/护士长。当事者/发现者于本班内将缺点作如实记录于安全隐患（缺点）本。护士长在事件发生（发现）后5个工作日内书面报告护理部。（5）隐患。事件发生（发现）后，当事者/发现者酌情报告护士长。当事者/发现者于本班内在安全隐患（缺点）本上作如实记录。（6）护理意外事件。护理意外事件相当于警告事件情形时，当事者/发现者按警告事件报告时限要求报告。护理意外事件相当于严重差错事件情形时，当事者/发现者按严重差错事件报告时限要求报告。护理意外事件

37、相当于一般差错事件情形时，当事者/发现者按一般差错事件报告时限要求报告。3.护理不良事件报告流程指引。（1）护理事故报告流程指引（附件1-1）。（2）护理缺陷报告流程指引（附件1-2）。（3）护理意外事件报告流程指引（附件1-3）。4.护理不良事件报告表。（1）护理不良事件报告表（附件2）（2）护理不良事件汇总表（附件3）（六）护理安全（不良）事件处理（流程、要求）1. 护理安全（不良）事件处理流程指引（附件4）2.护理投诉处理流程指引（附件5）3.护理安全（不良）事件处理要求（1）发生（发现）护理事故、严重差错、有严重后果的护理意外事件时，当事者/发现者立即报告值班医师，并按时限要求报告护士

38、长、科主任、护理部。（2）积极采取挽救/抢救措施，力求将对患者的不良影响降到最小。（3）安抚患者及家属，努力消减不安情绪。（4）妥善保管有关记录、标本、化验结果、造成本次事件的药品、器械等。（5）如需封存与事件相关的物品、药液、病历等时，应按医院相关规定，在医师、护士、患者或家属三方同时在场的情况，将封存物品妥善放置于牛皮纸袋内封存，骑缝处盖章，护患双方签名，封存物交医务科保存。（6）科室护士长按规定时限内对事件进行调查；组织科内护士讨论、定性、分析原因，反思护理制度、流程、规程中存在的问题，制定改进措施并实施，填写护理不良事件报告表上交护理部。（7）追踪改进措施落实情况。4.病历封存的程序。

39、（1）患者（或家属）提出封存病历的要求后，由当事科室指派医生和患者（或家属）共同携带病历到病案信息管理科。出院患者病历已回归病案科的，由医患双方共同到病案管理科找出病案。（2）客观病案部分：复印给患者；全部病案：复印给医务科，以备调查使用；原始病案：当事医护人员及患者双方当面封存，贴上封条，盖上医务科“病历封存专用章”。（3）封存后的病案由当事科室交由医务科保存。附件6： 护理缺陷分类及评定标准（试行）一、护理缺陷定义在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差, 并对患者的诊断和治疗造成了不同程度影响。按造成影响的程度不同而

40、分为缺点、一般差错、严重差错和事故。（一）护理缺点：在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上，或虽已发生在患者身上，但未造成直接或间接不良影响。（二）护理差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但未造成严重不良后果。1一般差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成任何不良影响或影响较小。2严重差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规

41、程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严重不良后果。（三）护理事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。二、护理缺陷判断标准(一) 给药的护理缺陷评定标准:根据给药差错评价量表和药物分类表的评价细则进行定性。1.给药差错评价量表（表1）表1 给药差错评价量表ABCD差错的类型给药途经药物分类汇报时限给药时间错误 1分给药途经错误 1分遗漏给药，每一个剂量 1分给药日期错误 1分输液速度错误，每小时记 1分剂量错误 2分给药过量，每一个剂量

42、12分药物错误 3分未遵医嘱给药 4分注：由于错误给药导致患者出现过敏等症状的，再加 48分静脉 4分肌内皮下 3分口服 2分其他(经眼、鼻、咽、阴道、直肠等) 1分 根据药物的级别不同而评分见表2按规定时限内 0分超过1天 1分2天 2分3天 3分以此类推2.药物分类表（表2）表2 药物分类表1分2分3分4分5分抑酸剂止泻剂导泻剂非静脉性药物避孕药化痰药退热剂维生素类中药类止吐剂抗抑郁药抗组胺药抗炎药雌激素孕酮肌松剂镇静剂催眠药麻醉剂抗生素抗惊厥药抗精神病药巴比妥类药利尿剂麻醉拮抗剂口服降糖药类固醇类药5葡萄糖抗痨药抗排异药抗血栓药扩张支气管药心血管药抗心律失常药抗高血压药血管收缩药血管舒张

43、药麻醉止痛药电解质肝素血液血液成份化疗药抗肿瘤药高营养药胰岛素3.给药差错评价量表的使用说明：（1）每一项错误情形只打分一次，如果多于1种药物被用错了，那么每一种药物分别打分。（2）报告时限：以上报到护理部的时间为准。上报越早越好，分数也越低，并能及早采取有效措施，达到改变或避免恶性影响的目的。（3）发生差错后上报程序：病房护士 病房护士长 护理部 4.给药差错的处理方法记分方法：A、B、C、D四项总和即为差错分数。5分及以下： 为缺点。6-10分： 为一般差错。11分以上： 为严重差错。 (二)用药以外的护理缺陷评定标准1.护理缺点（1）属于护士职责方面的缺点。拒收、推诿患者。护士原因造成患

44、者非侵入性操作所采集的标本损坏、丢失。医师对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿。工作未达到医院、护理部、科室标准要求。（2）属于护理记录书写方面的缺点。记录不及时。记录项目不完整，漏记、错记、误记。记录内容不完整，不能体现护理的连续性。（3）属于基础护理方面的缺点。未按要求为患者实行基础护理、生活护理。护理等级、饮食标志错、漏。（4）医嘱处理方面的缺点：非治疗性医嘱、一般性护理、饮食、检查等医嘱处理不及时（1天以内）。错抄、漏抄医嘱而未影响患者治疗。2.一般护理差错。判断一般护理差错的重要因素：属于护理过失并及时纠正；未给患者造成任何不良影响（痛苦、时间、费用）或影响较

45、小；未给患者造成任何人身损害。（1）属于护士职责方面的一般差错拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来轻微影响。护士原因造成一般侵入性操作所采集的患者标本的损坏、丢失，如静脉血标本等。医师对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来影响。因护理措施不到位而致患者跌倒、坠床、管道脱出，但未对患者造成任何影响，或影响轻微。（2）属于护理记录书写方面的一般差错： 记录不及时而致医疗护理纠纷，但未给医院、科室带来不良社会影响。（3）属于基础护理方面的一般差错：误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响；手术病人应禁食而未禁食 ，以致拖延手术时间者。 （4）医嘱处理方面的一般差错：一般治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（1天以内）；错抄、漏抄医嘱而轻微影响患者治疗。（5）发生I度褥疮（未备案）、I度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 （6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或