2018年科室质控方案

1、 2018年科室医疗质量与安全管理方案一、科室质量与安全控制小组组织机构 1、组长：某X主任 2、成员：某X护士长、某X医生、某X护士 3、科秘书： 某X二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员（1） 质控职责各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科室质量与安全控制小组负责科室全面医疗质量与安全管理工作，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 1、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用围和比例、用药规，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度

2、，规医疗行为，强化质量意识。 4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、院感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质量管理部，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。 5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 6、参加质量管理部的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质量。（2） 质控分工1、主任：对科室的医疗质量总负责。2、质控医师：协助科主任负责对科室的医疗质量

3、进行和考核。3、护士长：负责对护理质量进行检查和考核。4、质控护师：协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。（三）质控容1、院感、抗生素合理使用。2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理。3、单病种及临床路径管理。4、医保政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、药物不良反应管理。5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理。6、输血监控、出院患者登记管理。7、疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控。2018年01月06日 2018年科室质量控制计划一、改进目标（一）医疗制度、

4、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑难危重病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血制度、信息安全管理制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1、

5、省病历书写规的学习和领会，临床、医技科室医疗质量考核手册讲解和学习。2、病历书写中的及时性和完整性。3、体检的全面性和准确性。4、上级医生查房的及时性和记录容的规性。5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）。6、治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）。7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告

6、和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）。8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。二、改进措施1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规性的管理，治疗的合理性等。3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、质控小组进行质控，每月科室医疗质控小

7、组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4、定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。5、加强省病历书写规和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书，避免医疗纠纷的发生。科主任为科室医疗质量第一责任人，负责对科室病历归档前进行质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。 2018年01月06日2018年月科室质量控制项目一、运营指标门急诊量入院人数出院人数平均住

8、院日总收入药占比耗占比满意度投诉数赔偿数二、业务指标序号指标名称总数比率1运行病历质控2终末病历质控3归档病历质控7天3天24h4抗菌药物管理使用率5围手术期管理术前术中术后6输血管理自体异体7传染病上报率8疑难病例讨论9死亡病例讨论10会诊急会普会请会数11临床路径管理入组率变异率入组完成率出院入径率12住院30天以上13自动出/转院14非计划15/31天再入院15天30天15非计划二次手术1618种重点疾病死亡率15/31天平均住院日平均住院费用1718类手术死亡率再手术平均住院日平均住院费用18危急值处置10分钟确认30分钟处置6小时记录病历19不良事件报告20病人回访率三、分析与总结未

9、达标/需改进项目分析原因整改措施下月计划四、说明1、抗菌药物使用2、围手术期管理： 2.1手术前： 2.1.1诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊断措施。 2.1.2手术方案的讨论和围手术期处理预案的制订。 2.1.3病人及期限有关人员的心理准备，包括相应的治疗方案和解释工作。2.1.4病人机体包括并存疾病的检查和处理。2.1.5疾病和手术本身所需要的特殊准备。2.1.6特殊的器械药物和血液的准备。2.1.7预防或治疗感染的用药与措施。2.1.8麻醉的选择与麻醉术前用药。2.1.9其他手术前处理的目的是使病人与手术组人员以最佳状态进入手术。2.2手术中2.2.1麻醉的实施与管理。2.2.

10、2术中的监测治疗与护理。2.2.3意外情况的预防、发展与处理。2.2.4抗感染药物及其他特殊药物的应用。2.3手术后2.3.1生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处理。2.3.2维持稳定平衡与良好的代支持。2.3.3并发症的预防。2.3.4抗感染药物与措施的合理使用。2.3.5病人体引流物及其他安置物的管理和创口的处理。2.3.6手术后所需的特殊治疗与护理。2.3.7并存疾病的处理。2.3.8病人的心理护理。手术后的目的在于使病人及早的顺利康复。3、18种重点疾病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血或脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症（成人）、高血压（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。4、18类重点手术：髋/膝关节置换、椎板切除术或脊柱融合相关手术、胰腺切除术、食管切除术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入术、颅脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴道分娩、乳腺手术、肺切除