急腹痛时声像图酷似胆囊癌样改变的胆囊疾病临床研究

1、    急腹痛时声像图酷似胆囊癌样改变的胆囊疾病临床研究        1资料与方法 本文收集1985年6月1998年11月，急腹痛时经超声检查发现声像酷似胆囊癌样改变的胆囊疾病48例患者，并行手术及病理证实。男27例，女21例，年龄1683岁，平均46.5岁。患者均有右上腹疼痛，部分放射至右肩背部。腹痛就诊的最短时间为8小时，最长时间为28天。38例有畏寒发热，右上腹部肌紧张，30例右上腹可扪及包块，18例伴有黄疸，8例全身中毒症状明显，出现寒战、高热及白细胞计数增高等征象

2、。检查仪器为Aloka 256,620,680型线阵或凸阵实时超声显像仪，美国惠普公司Sonos-2000型彩色多普勒血流显像仪，探头频率3.57.5 MHz。患者取平卧位、侧卧位、坐位或立位、胸膝卧位等，常规对胆囊多切面扫查，记录胆囊大小、形态、内部回声(包括结石、息肉、肿瘤及坏死物等)。胆囊壁厚度、以及肝内外胆管是否扩张。同时常规检测肝、胰等。如显像不满意者，探查中嘱受检者饮掺有胃声学造影剂的温开水500800ml，力求排除胃肠道气体干扰。2结果超声检查发现右上腹有异常包块患者46例(96%)，超声墨菲氏征阳性者44例(92%)。本组急腹痛声像酷似胆囊癌样改变，胆囊疾病具体表现与术后及病理

3、诊断见表1。诊断符合率为83%(40/48)。本组中合并胆囊结石、胆囊萎缩、胆囊积水、胆囊内胆汁淤积等35例。表148例急腹痛胆囊疾病病理类型与声像具体表现病理类型例数声像表现胆囊炎合并 大网膜包裹28(24)胆囊轮廓模糊，形态失常，囊壁不规则增厚，胆囊趋向萎缩时，囊腔显示不清，酷似胆囊癌(实块型合并结石)胆囊内瘘7(4)胆囊轮廓不清，胆囊床处气团回声固定，致胰头难以显示，肝内胆管积气，胆总管不扩张，类似于胆囊癌(实块型)胆囊腺瘤6(5)胆囊轮廓完整，体积增大，壁有菜花状或息肉样肿物突向囊腔，极象胆囊癌(蕈块型)肝癌包埋胆囊3(1)肝右前叶及左内叶癌肿将胆囊包埋在当中，酷似胆囊癌(厚壁型)胆囊

4、穿孔脓肿形成2(1)胆囊形态不规则，壁有部分中断，不规则增厚，胆囊周围有液体包绕，呈“地样”改变，酷似胆囊癌(混合型)胃粘膜胆囊异位1胆囊轮廓完整清楚，部分胆囊壁增厚，漏斗部有乳头状肿物突向腔内，很象胆囊癌(小结节型)胆囊内脂肪块积聚1胆囊形态正常，壁增厚，囊内被实质不均质低弱回声充填，貌似胆囊癌(实块型)3讨论分析急腹痛时声像酷似胆囊癌样改变的胆囊疾病常见原因有以下四个方面：3.1胆囊炎合并大网膜包裹(1)急性胆囊炎反复多次发作的结果，可致胆囊与邻近组织或器官均有不同程度粘连，这种改变在声像上不难识别。然而胆囊同时被大网膜包裹时，超声像则表现为胆囊轮廓模糊，形态失常，囊壁不规则增厚，在胆囊趋

5、向萎缩时，这种表现更为明显，且整个胆囊结构几乎被破坏，声像酷似胆囊癌。在本组中胆囊炎合并大网膜包裹者占58%(28/48)，说明临床上急腹痛时声像酷似胆囊癌样改变还是以炎症为多见。另外其中86%(24/28)有胆囊结石及其它夹杂症存在，很可能长时间结石磨擦，损伤胆囊粘膜，以及结石引起胆囊管梗阻胆汁淤积细菌繁殖发生感染，引起胆囊周围炎，最终导致大网膜包裹有关。1胆囊炎合并大网膜包裹胆囊形态破坏，壁不规则增厚，酷似胆囊癌(实块型)3.2多种原因均可引起类似像原发性胆囊癌的声像大致表现为三种类型：肿块替代了胆囊；胆囊壁局灶性或不均匀增厚；胆囊内肿块等。但这些改变并非原发性胆囊癌所特有，然而胆囊形态改

6、变和胆囊壁增厚常见原因有：正常胆囊餐后收缩、低蛋白血症、腹水、胆囊腺肌症、急性肝炎、胆道内瘘，以及胆囊穿孔等(2)，这些疾患常见超声检查误诊为胆囊癌的常见原因。正常胆囊餐后收缩，空腹后复查可以避免。低蛋白血症、腹水、胆囊腺肌症在声像上都具有类似急性胆囊炎的囊壁“双层影”增厚征象，此时结合病史、腹水情况、血浆蛋白含量测定以及肝脾超声显像结果可以加以鉴别，而本组所遇到的胆囊内瘘、胆囊穿孔与胆囊癌也易于混淆，但根据声像胆囊形态不规则，壁不规则增厚及部分中断，胆囊周围有液体包绕，一般不难诊断。国外学者提出声像“空洞征”(holesign)即在穿孔的胆囊与其它脏器之间形成无搏动无回声的管状改变是诊断胆囊

7、穿孔可靠征象；胆囊内肿块回声也可见于胆囊良性肿瘤、转移癌、胆囊内碎屑、血块及息肉等。本组2例胆囊腺瘤因酷似原发性胆囊癌声像表现以致误诊。2胆囊穿孔脓肿形成胆囊形态不规则，周围有液体包绕，呈“地样”，酷似胆囊癌(混合型)3.3良、恶性及罕见疾病引起声像混淆有学者认为胆囊恶性肿瘤较良性多见。良性肿瘤有乳头状瘤、腺瘤(3)等；恶性肿瘤多为腺癌，乳头状癌及鳞状细胞癌，而且多位于颈部。然而本组8例均有上述特征，经手术及病理证实，4例与术前相符，2例胆囊腺瘤误为恶性。另1例胃粘膜胆囊异位及1例胆囊内脂肪块积聚均诊为胆囊癌。前者2例胆囊腺瘤误诊为恶性除受经验束缚外，像也缺乏特异性；后者就胃粘膜胆囊异位、胆囊

8、内脂肪块积聚来说，从未遇见过，纯属罕见胆囊疾病引起的声像相混淆。3胆囊腺瘤胆囊轮廓完整，壁有菜花状肿块突向囊腔，极象胆囊癌(蕈块型)3.4肝癌包埋胆囊造成假象(4)超声对肝癌诊断价值已被国内外学者公认。肝癌可侵犯胆囊使患者产生急性胆囊炎的表现或致胆囊局部变形或压迫胆囊有过学者报道。然而本组3例因肝右前叶、左内叶癌肿浸润生长将胆囊包埋在当中确实为罕见现象。4肝癌包埋胆囊肝右前叶及左内叶癌肿将胆囊包埋在当中，酷似胆囊癌(厚壁型)通过本组的研究，我们认为以下几点值得超声诊断注意：不同疾病可引起类似的声像改变。这就告诫超声医师不要唯像而像，不能过分强调B超像诊断标准，要同时结合病史、疾病演变过程以及临

9、床特点，综合分析，最后得出结论。在超声检查越来越普及的今天，还是应该把重点放在常见病多发病上，当然也不可忽视少见病罕见病的发现。超声对胆囊疾病引起的急腹痛的诊断具有一定的临床价值，因为胆囊疾病引起的急腹痛有很高的发病率和死亡率。作者单位：李国杰（芜湖皖南医学院附属弋矶山医院超声波室241001）罗福成（合肥解放军105中心医院）参考文献1Ren PL,Liu CD,Lee TL,et al.Ultrasonographic assessment of intaluminal gallbladdet masses.J Clin Ultrasound,1994,22(6):401-4042Suminsiki N,Johnson MB,Ralls PW.Color Doppler sonography in gallbladder carcinoma. J Clin Ultrasound,1991,19(3):183-1863Li D,Dong BW,Wu YL,et al.Image-directed and color Doppler studies of gallbladder tumors.J Clin Ultrasound,1994,22(9):551-5554李国杰，陈雨石.实时超声检查急腹痛324例分析.皖南医学院学报，1996，15(2)：117-1995Weiner