小议《金匮要略》之奔豚病

1、小议金匮要略之奔豚病        金匮要略专篇论述的奔豚病，是指一种气从少腹上冲咽喉，发作时有濒死感，但症状可以自行缓解的证候群。在孟如主编的第六版教材该篇结语中，病因为“有从惊恐得之，有从恼怒得之，有从发汗后复感寒邪得之，有从内有水饮误汗伤阳得之。”笔者认为上述解释欠妥当。1  从伤寒论及金匮要略一贯文法来看    笔者认为，只有前两条原文描述的是奔豚病的病因病机、辨证论治，而后两条桂枝加桂汤证及苓桂草枣汤证条文不是针对奔豚病的专有治法，也不是课本所言的奔豚病的另外两个证

2、型，而是鉴别诊断。    奔豚病条文的第1条第2句明确阐述奔豚病的临床表现特点，并且具有伤寒论中六经病证的提纲证一样的作用，即该临床表现是奔豚病所必须具有的，换言之也是诊断奔豚病的必要条件，即“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”。该条文后半句明确提出奔豚病病因是“皆从惊恐得之”，故该病因是产生奔豚病，同样是诊断奔豚病的必要条件，因此可以认为此句是在给金匮要略的奔豚病下定义。总结奔豚病的定义为：在惊恐情绪的前提下，出现“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”样症状的病称为奔豚病。    第3条原文讲的是奔豚病证治，即奔豚病的专有治法

3、，其所论述的“气上冲胸，腹痛，往来寒热”，是临床诊断奔豚病的充分条件而非必要条件，此条原文与上条原文的关系密切，如同伤寒论中的诸病提纲证与各汤证之间的关系，即诊断奔豚病必需具备“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，而如果具备其他症状或体征，如“气上冲胸，腹痛，往来寒热”等能够使诊断更加明确、把握度更大，诊断明确意味该条的奔豚汤将更有理法方药的一致性，保证了临床疗效。    第3条的桂枝加桂汤证中论述“发汗后，烧针令其汗，针处被寒”就会出现“气从少腹至心”的临床表现。“必发奔豚”也就是必然会发生奔豚病，那么就一定要有奔豚病发生的必要条件，可是“皆从

4、惊恐得之”这个必要条件在原文中并没有提出，不符合前文所述奔豚病的概念，故此处只能理解成汗后再烧针发其汗，针处被寒，从而导致奔豚病样症状而非奔豚病。而第4条所言“欲发奔豚”，换句话说就是没有产生奔豚病，同样不符合诊断奔豚病的必要条件，那么苓桂甘草汤奔豚病更加无从谈起，课本中“从内有水饮误汗伤阳得之”的讲法便不成立。因此桂枝加桂汤证、苓桂甘草汤证条文只是针对奔豚病的鉴别诊断条文。2  从金匮要略伤寒论的条文互解的角度来看    金匮要略条文中多次提及奔豚样症状。如在金匮要略·水气病脉证治中“反言胸中痛；气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘胸胁苦痛，象若奔豚

5、，其水扬溢”本条条文明确指出水气病也会导致奔豚病样的症状，冲气上逆，咽喉阻塞，其病机实为“阳损阴盛，结寒微动”，即病机为阳虚不能制阴，阴寒之水引动气逆上冲，故明确称为“象若奔豚”非“奔豚病”，概念清晰，表述准确。再有在金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治中“青龙汤下已，多唾口燥， 寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲腹咽与苓桂五味甘草汤，治其气冲。”此条原文同样有气从小腹上冲咽喉，实为服用青龙汤后，寒饮得解，虚阳随之上越，气反而上逆，此处同样有类似奔豚病样症状，但绝非奔豚病。    桂枝加桂汤证及苓桂草枣汤证在伤寒论中有完全雷同的条文，分别是117条和65条。

6、但是伤寒论中的上下条文之间有着密切的逻辑关系。讲述了导致117条的原因，第111条讲的是太阳病中风后以火针法来使之发汗达到治疗的目的，但是如果如117条所述发汗后针处被寒，就会导致变证，表现除了针处会起“赤核”外，还会表现出奔豚病样的冲气上逆的症状，但其病机为过汗阳虚，外寒引动内寒，随之发生气机上逆，与奔豚病的病机大相径庭，所以治疗应用桂枝加桂汤。65条的苓桂草枣汤则需追溯到58条“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液阴阳自和者，必自愈”，所以此处列举的是发汗后的一种变证，其根本病机是阴阳不和，具体表现汗后阳虚，下焦肾水无制，故有上逆之势，与奔豚病亦不同。在尤怡的金匮要略心典亦明确指出“奔豚

7、病从惊恐得杂病也，从发汗及烧针被寒者伤寒也”1，因此可以说金匮要略的奔豚病篇的后两条条文中的桂枝加桂汤及苓桂草枣汤不是对杂病奔豚病的证治。1         3  从理法方药的一致性及药物煎服法的角度来看    对于惊恐导致疾病的发生，在内经中早有论述，素问·举痛论“惊则气乱，惊则心无所倚，神无所归，正气留而不行，故气结矣。”，素问·调经论“血有余则怒，不足则恐。”，灵枢·本神“肝气虚则恐。”巢氏病源论“奔豚起于惊恐忧思所生”的释词，已明确指出了

8、金匮要略所谓的“惊恐”即多种精神刺激因素。正如内经“九气不调，皆能致病，特以惊恐为甚耳”1，既然条文中明确指出惊恐是导致奔豚病发生的必要条件，因此奔豚病的根本病机应当是肝郁血虚，故金匮要略心典中曰：“此奔豚气之发于肝郁者，往来寒热，肝脏有邪，而气通于少阳也。肝欲散，以姜、夏、生葛散之；以甘草缓之；芎、归、芍药理其血；黄芩、李根下其气。”2煎服法中要“日三服夜一服”，乃本型因于肝胆之病，而夜半子时为胆经主时，丑为肝经当位，所以夜一服者，防病乘于夜半而转剧也3。    而对于第3条的桂枝加桂汤其根本病机是汗后阳虚，外寒引动内寒从而引起气机上逆，故以桂枝汤再加桂二两，调

9、和阴阳，平冲降逆，煎服时以微火煮，实取“少火生气，缓补心阳”之意。对于第4条的苓桂草枣汤证则是汗后心阳虚衰，无以克制下焦寒水，故以苓桂草枣汤通阳降逆，培土制水，煎煮时所用甘澜水，庞安时曰“不击则生，击之则熟。水之味本咸，击熟之则归土性矣。”李时珍曰：“劳之则甘而轻，取气不助肾水而助脾胃也”3。    综上，奔豚汤是用于肝郁血虚的金匮要略杂病之奔豚病的专病专方，而桂枝加桂汤及苓桂草枣汤是用于治疗具有奔豚病样冲气上逆症状的方剂，并非是用于治疗奔豚病其他证型的方剂。4  从疾病的角度而言    奔豚病的临床表现主要为自觉症状明显，

10、患者常有逼真的症状描述，如有一股气从少腹或小腹上冲至胸部或咽喉，发作时有濒死感，窒息感，一段时间后症状可自行消失，其后可再次发作，病程上具有反复发作的特点，病史方面多与惊恐等的情绪刺激有关。在现代疾病中，充分排除甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂等能够导致相类似症状的器质性疾病后，该证候群与精神系统多种疾病相似，其中常见的有惊恐障碍和躯体形式障碍。    惊恐障碍（panic disorder）简称惊恐症，是以反复出现显著的心悸，出汗，震颤等植物神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作，为特征的一种急性焦虑障碍。本病常无明显诱因突然发病，有多种植物神

11、经症状，尤以心悸、气紧，头晕、出汗最为突出，在短时间内症状可急剧到高峰，伴有强烈恐惧，持续时间很短便自行缓解，间歇期除有预期焦虑，担心再次发病外，可无任何不适症状，常反复发作，间歇期可长可短。    躯体形式障碍（somatoform disorder）这是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证明有器质性损害，或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍，其临床类型多种表现，躯体化障碍，未分化躯体形式障碍，躯体形式植物神经功能紊乱，躯体形式疼痛障碍4。    目前在神经生化及临床实验室检测已经证实

12、焦虑症患者体内去甲肾上腺素水平升高，而日本研究者对奔豚病患者进行的血清中几种儿茶酚胺水平及成分进行研究，发现去甲肾上腺素与肾上腺素浓度与应激反应增加有关5，这与已证实的焦虑症患者体内的去甲肾上腺素高浓度对焦虑发作有重要作用的结论不谋而合。5  小结    笔者认为本文在一定程度上明确了金匮要略的奔豚病概念、诊疗方案即：病因为“皆从惊恐得之”，病机为肝郁血虚，临床表现为“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，治疗该病此种证型的方药为奔豚汤，而桂枝加桂汤及苓桂草枣汤均为他证出现奔豚病样症状，而非奔豚病其他证型的证治，至于是否存在奔豚病的其他证型，首先应当在符合中医杂病之奔豚病的诊断后，根据临床实践不断补充。另外对于临床所见的惊恐障碍或躯体形式障碍的治疗，中医辨病可以考虑奔豚病的诊断，辨证可以考虑肝郁血虚，选方可以考虑奔豚汤。【】