心房颤动的低纤溶状态

1、    心房颤动的低纤溶状态        摘要目的：研究心房颤动(房颤)的纤溶系统改变及其临床意义。方法：采用发色底物法测定30例房颤患者(其中冠心病14例，风湿性心脏病16例)和25例正常人血浆组织型纤溶酶原激活剂活性(t-PAa)和纤溶酶原激活剂抑制物活性(PAIa)；并测定血浆纤维蛋白原(Fg)浓度、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)。结果：房颤患者与正常人相比，血浆t-PAa降低(340.0±70.0)对(480.0±50.0 )

2、IU/L，P<0.01)；PAIa升高(900.0±80.0)对(690.0±50.0)AU/L，P<0.01；PAIa/t-PAa比值增高(2.87±0.89)对(1.49±0.29)，P<0.01，而Fg、PT、APTT无显著性差异(P>0.05)。风湿性心脏病房颤与冠心病房颤之间血浆t-PAa，PAIa，PAIa/t-PAa比值及PT、APTT均无显著性差异(P>0.05)，但前组血浆Fg浓度较后组低(2.59±0.69)对(3.35±1.04) g/L，P<0.05。结论：房颤患者血浆存在低

3、纤溶状态，表现为PAI活性增加，t-PA活性降低。房颤的低纤溶状态可能与其高发血栓栓塞并发症有关。关键词心房颤动组织型纤溶酶原激活剂纤维蛋白原 Study on hypofibrinolysis state in atrial fibrillationLIU Ying-caiZHAO HuaHANG Yun-lengGONG Xiu-qingWANG Hui-lanWEI Zong-de(The Affilliated Hospital of Luzhou Medical College , 646000)AbstractObjective：To study the change of fib

4、rinolysis system and its clinical significance in atrial fibrillation.Method：Plasma levels of tissue plasminogen activator activity(t-PAa),its inhibitor activity (PAIa),fibrinogen(Fg),prothrombin time (PT) and activated part thromboplastin time (APTT) were measured in plasma from 30 patients with ch

5、ronic atrial fibrillation.Sixteen patients had rheumatic heart disease (RHD) and fourteen patients had coronary heart disease (CHD).Levels were compared with those found in the plasma of 23 healthy subjects.Result：Patients with atrial fibrillation had higher plasma levels of PAIa,PAIa/tPAa ratio and

6、 lower t-PAa level than controls (P0.01).No significant differences were found in PT and APTT between atrial fibrillation and controls (P0.05).No significant differences were also found in t-PAa and PAIa between rheumatic and nonrheumatic fibrillation (P0.05),but the atrial fibrillation with CHD sho

7、wed elevated levels of fibrinogen (P0.05).Conclusion：Atrial fibrillation shows a hypofibrinolytic state caused by elevated PAIa and lowed t-PAa.This may contribute to increased risk of thrombosis.Key wordsAtrial fibrillationAlteplaseFibrinogen大量研究表明，心房颤动(房颤)患者存在高凝状态1；但是纤溶系统在房颤中的改变及意义研究尚少。为此，本文通过观察房颤

8、者血浆部分纤溶指标的变化来探讨房颤是否存在着低纤溶状态及其临床意义。1对象与方法1.1研究对象房颤组：30例，男10例，女20例，年龄2476(58.47±15.52)岁。房颤均持续3个月以上，心室率均90次/min。基础心脏病：冠心病14例，风湿性心脏病(风心病)16例。冠心病诊断按1979年WHO诊断标准，均为冠心病、心律失常型。风心病诊断依据病史、心脏听诊和心脏超声。基础心脏病的病程在3个月30年。左房直径在3264(42.33±22.35) mm。二尖瓣狭窄为主10例，狭窄程度：轻度3例，中度6例，重度1例；二尖瓣反流为主6例，均为2级以上反流，经胸骨旁心脏超声发现

9、左房血栓4例。所有患者均除外急性感染、风湿活动、急性冠状动脉综合征、显性心力衰竭、急性脑卒中、高血压、糖尿病、肿瘤和严重肝肾功能不全。所有患者均未服用过华法令等抗凝药。对照组：健康体检者23例，男7例，女16例；年龄3070(54.62±14.66)岁。经检查除外心肺疾病、肿瘤和感染等，无肝肾功能不全。两组在性别、年龄、吸烟方面有可比性(P>0.05)。1.2研究方法标本采集及处理：患者在采血前1周停用抗血小板药物。在早晨6:007:30由专人采空腹肘静脉血4ml，以3%枸橼酸钠抗凝，抗凝剂与血比例为19。立即离心(4，3 000转/min，10 min)分离血浆后置-20冰箱

10、内贮存待测。检测指标及方法：组织型纤溶酶原激活剂活性(t-PAa)和纤溶酶原激活剂抑制物活性(PAIa)采用发色底物法测定；纤维蛋白原(Fg)测定采用凝固法；凝血酶原时间(PT)测定和部分凝血活酶时间(APTT)测定均采用凝固法。所有的试剂盒均购自福建太阳生物技术公司，严格按试剂盒说明操作。1.3统计学处理所有数据均以±s表示，采用SPSS ver 8.00软件进行t检验。2结果房颤组和对照组各项指标比较见表1，房颤组中风心病与冠心病患者各项指标变化及比较见表2。表1房颤组和对照组各项指标变化及比较±s组别t-PAa/(IU。L-1)PAIa/(AU。L-1)PAIa/t-

11、PAaFg/(g。L-1)PT/sAPTT/s房颤组340.0±70.01)900.0±80.01)2.87±0.891)2.94±0.9412.99±1.2227.29±5.81对照组480.0±50.0690.0±50.01.49±0.292.65±0.5612.27±0.8723.35±2.401)与对照组比较，P0.01 表2风心病与冠心病患者各项指标比较±st-PAa/(IU。L-1)PAIa/(AU。L-1)PAIa/t-PAaFg/(g。L-1)PT/

12、sAPTT/s风心病340.0±80.0880.0±60.02.77±0.952.59±0.6913.37±1.3028.34±6.97冠心病320.0±60.0920.0±80.02.98±0.853.35±1.041)12.55±0.9826.08±4.061)与风心病者比较，P0.05 3讨论血栓栓塞是房颤最常见的严重并发症。房颤时血栓的形成可能与血液的高凝状态有关，许多研究都一致发现表示高凝状态的分子标志物凝血酶原片段1+2(F1+2)，凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT

13、)水平在房颤患者明显升高1。除了血液高凝可导致血栓外，低纤溶状态也可导致血栓的形成和不易溶解，如遗传性PAI增多症，患者可出现多发性静脉血栓形成，甚至可出现肺、心肌和脑梗死2。但是对房颤时纤溶系统的变化研究极少且结果不一致。Mitusch等3报告房颤患者血浆t-PA水平明显升高，但PAI-1水平无明显变化，而Roldan等4却发现房颤时血浆PAI-1水平明显升高，t-PA则轻度下降。本研究结果与Roldan等的发现基本一致，所不同的是除了PAI活性明显增强外，t-PA活性也明显下降，且PAI/t-PA比值也明显升高。t-PA是纤溶的主要激活剂，它选择性作用于纤溶酶原与纤维蛋白的复合物，促使纤维

14、蛋白溶解。PAI为t-PA的快速抑制剂，它特异地与t-PA 11结合，使t-PA迅速失活，对抑制纤溶有重要作用，故t-PA与PAI的相对含量及活性决定着纤溶的活动强度，t-PA升高或(和)PAI下降提示纤溶增强或亢进，而PAI升高或(和)t-PA下降提示纤溶低下。因此，本研究结果显示房颤患者血浆存在低纤溶状态。是房颤本身抑或是其基础心脏病(冠心病和风心病)所致的低纤溶状态呢？因为某些心脏病也可激活纤溶系统，如稳定的冠心病患者血浆PAI-1活性增强，而t-PA改变不明显5，风心病二尖瓣狭窄也可激活凝血和使血小板活化6，从而对纤溶系统也可能有影响。但本研究显示风心病房颤和冠心病房颤之间的t-PA、

15、PAI和PAI/t-PA比值均无显著性差异(P>0.05)。Sohara对阵发性房颤的研究发现房颤发作时及此后一段时间内血小板活化及凝血活化的指标明显高于发作前和正常人7。因此，这些结果均提示是房颤本身而不是基础心脏病所致的低纤溶状态。本文还观察到房颤患者与正常人之间的血浆纤维蛋白原浓度，PT和APTT均无显著性差异(P>0.05)。说明这几个指标不是表示高凝状态的敏感指标。但风心病房颤患者血浆纤维蛋白原浓度较冠心病房颤低(P<0.05)，这可能与冠心病的纤维蛋白原浓度更高有关。在临床上评估房颤栓塞危险性的高低对于是否使用有出血危险的抗凝剂十分重要，高危患者使用如华法令等抗凝

16、剂可减少房颤栓塞并发症和死亡率，而低危患者抗凝剂则无预防作用。如何判断房颤栓塞危险性的高低呢？已有的研究证实一些临床指标和超声心动(尤其是食管超声)对识别左房血栓和栓塞危险性十分有价值。随着对房颤血栓前状态的分子标志物研究的深入，有望在临床上筛选出某些指标如PAI、t-PA或PAI/t-PA比值等来评估房颤栓塞危险性高低。其优点在于无创、价廉和简便易行。在这方面值得进一步深入研究。 刘应才（泸州医学院附属医院心内科 四川泸州，646000）赵华（泸州医学院附属医院心内科 四川泸州，646000）杭永能（泸州医学院附属医院心内科 四川泸州，646000）龚秀清（泸州医学院附属医院心内科

17、 四川泸州，646000）王惠兰（泸州医学院附属医院心内科 四川泸州，646000）魏宗德（泸州医学院附属医院心内科 四川泸州，646000）参考文献1，Lip G Y H.Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable state?Lancet,1995,346:131313142，王鸿利，包承鑫. 遗传性纤溶酶原激活剂抑制物增多症.见：李家增等主编.血栓病学. 北京：科学出版社，1998.3473483，Mitusch R,Siemens H J,Garbe M,et al.Detection of a hypercoagulable s

18、tate in nonvalvular atrial fibrillation and the effect of anticoagulant therapy.Thromb Haemost,1996,75:2192234，Roldan V,Marin F,Marco P,et al.Hypofibrinolysis in atrial fibrillation.Am Heart J，1998，136:9569605，Pederson O D,Gram J,Jespersen J,et al.Plasminogen activator inhibitor type-1 determines plasma in formation with ischaemic heart disease.Thromb Haemost,1995,16:38426，Jafri S M,Caceres L,Rosman H S,et al.Activation of the coagulation system in w