神经外科急诊急救(护)

1、神经外科急诊急救l各种类型颅脑损伤l出血性脑血管病蛛网膜下腔出血脑出血大于毫升脑动静脉畸形（AVM）l脊髓损伤l梗阻性脑积水 颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等。 颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤线性骨折凹陷性骨折继发性脑损伤原发性脑损伤n定义定义p系头皮被钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤。p按血肿形成部位不同分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。p心理护理心理护理 头皮血肿病人因意外受伤，局部疼痛而产生焦虑，恐惧心理 应热情接待病人，给予及时妥善的治疗、处理，以减轻病人恐惧 耐心倾听病人的主观感受，解释其发生的原因p饮食饮食

2、 早期避免进食辛辣刺激性食物，以免扩张头部血管，加重出血 p体位体位 自动体位 p症状护理症状护理 疼痛疼痛 伤后48小时内冷敷可减轻疼痛 疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物 向病人解释疼痛发生的机制，显示出理解病人的痛苦，并安慰病人 休克休克 婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可导致休克发生 密切观察病情变化 协助医生行血肿穿刺抽吸，并给予抗生素治疗 同时做好休克相关护理，如平卧、保暖、吸氧等n定义定义p是由锐器或钝器直接作用于头皮所致损伤。头皮血管丰富，头皮裂伤出血较多，不易自止，易导致血容量不足。p 心理护理心理护理 基本同前p 饮食饮食 与头皮血肿基本相同p 体位体位 自动体位 p 症状护理症状

3、护理 疼痛疼痛 伤后48小时内冷敷可减轻疼痛 疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物 向病人解释疼痛发生的机制，显示出理解病人的痛苦，并安慰病人 伤口伤口 观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象 仔细清洗伤口及周围血迹，协助医生行清创缝合术 出血不止者予加压包扎止血，避免失血过多，必要时予补液、输血处理 遵医嘱及时注射破伤风抗毒素，按时使用抗生素 潜在并发症潜在并发症 感染感染： 密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素 枕上垫无菌巾，保持伤口敷料干燥固定，如有渗湿、污染及时更换 监测体温，每48小时1次 鼓励病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力 指导病人避免搔抓伤口，不合作者适当约

4、束四肢n定义定义p常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱。伤后可因大量出血及疼痛而发生休克，女性多见p心理护理心理护理 基本同前p饮食饮食 给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化吸收饮食，提高机体修复能力和抵抗力p体位体位 避免压迫创伤局部，可取坐位p症状护理症状护理 与头皮裂伤基本相同l线性骨折l凹陷性骨折p心理护理心理护理 基本同前p饮食饮食 基本同前p体位体位 基本同前 p症状护理症状护理 基本同前l颅前窝骨折l颅中窝骨折l颅后窝骨折l颅前窝骨折颅前窝骨折 表现为眶周及球结膜下淤血斑，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状n定义定义p颅中窝骨折颅中窝骨折 表现为乳

5、突部皮下淤血斑，脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状n定义定义p颅后窝骨折颅后窝骨折 可出现乳突部及枕下区皮下淤斑，偶尔合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状p 心理护理心理护理 基本同前p 饮食饮食 基本同前p 体位体位 基本同前p 症状护理症状护理 基本同前p 潜在并发症潜在并发症 颅内感染：颅内感染： 枕上垫无菌巾，于鼻孔、外耳道安放干棉球，浸透后及时更换，及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，防止液体引流受阻而逆流 禁止做耳鼻填塞、冲洗、滴药，脑脊液鼻漏者严禁经鼻插胃管或鼻导管 遵医嘱使用破伤风抗毒素和足量有效抗生素，预防颅内感染 指导病人避免擤鼻涕、打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力

6、排便，以免颅内压突然升高后又降低而使脑脊液逆流。 加强口腔护理，每日23次 监测体温每日4次，直到脑脊液停止后3日，以及时发现颅内感染迹象l开放性颅脑损伤l闭合性颅脑损伤脑震荡脑挫裂伤脑干损伤丘脑下部损伤l硬膜外血肿l硬膜下血肿l脑内血肿l特殊部位血肿l外伤性硬膜下积液n定义定义p是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，多见于颞部，约占外伤性颅内血肿的30%，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。其中80%以上属急性血肿，如及时治疗预后一般较好p心理护理心理护理 基本同前p饮食饮食 基本同前p体位体位 基本同前p症状护理症状护理 基本同前p潜在并发症潜在并发症 脑疝：脑疝： 严密观察意识

7、、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，及时发现脑疝 重视病人主诉和临床表现 去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制癫痫发作 脑疝发作时应迅速处理，并做好急诊手术准备n定义定义p指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤n护理措施护理措施 p同硬膜外血肿n定义定义p是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，占颅内血肿的5%左右，好发于额叶及颞叶前端，常为对冲性脑挫裂伤所致n护理措施护理措施 p同硬膜外血肿l脑室内出血l多发性出血n定义定义p是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，占颅内血肿的

8、5%左右，好发于额叶及颞叶前端，常为对冲性脑挫裂伤所致n护理措施护理措施 p基本同前颅脑损伤的处理 着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等疾病的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织的进一步损害。颅脑损伤的诊断程序病史病史伤情轻重伤情轻重闭合性或开放性闭合性或开放性根据体征和根据体征和 CT确立诊断确立诊断 病情观察1.意识意识2.瞳孔瞳孔3.神经系体征神经系体征5.其它其它4.生命体征生命体征l 昏迷评分（GCS）l 根据：睁眼、语言、肢体活动l l睁眼反应 语言反应 运动反应l正常

9、睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6l呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5l刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4l不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3l 不能言语 1 肢体过伸 2l 无反应 1l 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。特殊监测1.CT检查检查2.颅内压监测颅内压监测3.脑诱发电位脑诱发电位脑损伤分级1. 按伤情轻重分级2. 按Glasgow（GCS）昏迷评分法3. 按GCS + 伤后昏迷时间 颅脑损伤现场急救中国有中国有“抢救一条龙抢救一条龙 ”的说法和做法的说法和做法而龙头就是第一现场而龙头就是第一现场1. 判断伤者的全身情况。查看伤者意识、言语、活动。2. 查

10、看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、呼吸困难等。3. 检查四肢、胸、腹部等，正确搬动病人。4. 要保证伤者的呼吸道通畅。呼吸道通畅极为重要1. 清除呼吸道分泌物2. 呕吐时将头转向一侧以免误吸3. 深昏迷者须抬起下颌或留置咽通气道4. 环甲膜穿刺或气管切开治疗脑水肿，预防脑疝1. 甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖2. 激素：地塞米松3. 高流量吸氧预防低氧血症颅脑损伤处理原则轻型留急诊室观察(意识、瞳孔等) 24h颅 骨 X 线 片和头CT对症处理中型 留观或住院观察4872h颅 骨 X 线 片和头颅CT对症处理复查CT，做好手术准备重型住ICU观察，监测，复查CT积极对症处理高颅压，癫痫等

11、注意昏迷的护理和治疗，保证呼吸道通畅及时手术手术治疗 1. 开放性脑损伤 尽早进行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。2. 闭合性脑损伤 针对颅内血肿和重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。 手术方式 1. 开颅血肿清除术2. 去骨瓣减压术3. 钻孔探查术4. 脑室引流术5. 钻孔引流术对症治疗与并发症处理 高热高热颅内出血颅内出血脑水肿脑水肿消化道出血消化道出血尿崩尿崩外伤性癫痫外伤性癫痫急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿l 1、原因：、原因：术中止血不彻底；术中止血不彻底；在低颅压状态下在低颅压状态下关颅，术后血压回升；关颅，术后血压回升；坐位手术

12、术后平卧时间过早；坐位手术术后平卧时间过早；引流速度过快，脑室塌陷，桥静脉撕裂出血；引流速度过快，脑室塌陷，桥静脉撕裂出血；术术后颅内压增高等。后颅内压增高等。 l 2、临床表现：、临床表现：血肿常发生于术后血肿常发生于术后24h48h内，内，半数以上在半数以上在12h内，内，2/3在在3天内；天内；意识状态恶化，瞳意识状态恶化，瞳孔散大、生命体征变化、柯兴反应（脉搏缓慢而洪大，孔散大、生命体征变化、柯兴反应（脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深、血压升高），呼吸慢而深、血压升高），神经系统症状如偏瘫、神经系统症状如偏瘫、失语等，失语等，头痛出现或加重、呕吐。头痛出现或加重、呕吐。l 3、加强监护。、加

13、强监护。脑水肿脑水肿 l1、原因：、原因：脑组织牵拉过重或术中时间过长；脑组织牵拉过重或术中时间过长；术中长时间低血压和缺氧；术中长时间低血压和缺氧；术中损伤脑动术中损伤脑动脉、脑静脉或手术反射性的引起脑小血管扩张脉、脑静脉或手术反射性的引起脑小血管扩张充血；充血；术后频发癫痫和脑血管痉挛等。术后频发癫痫和脑血管痉挛等。l 2、临床表现：临床表现：术后术后24天达高峰，天达高峰，意意识障碍加重，少有中间清醒期。识障碍加重，少有中间清醒期。l 3、监护：监护：体位：抬高床头体位：抬高床头15-30度；度；控制一切可增加颅内压的因素发生。控制一切可增加颅内压的因素发生。l1、原因：、原因：因丘脑下

14、部及脑干受损后可反射因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡；性引起胃粘膜糜烂、溃疡；长时间未进食，长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血；致胃粘膜水肿、缺血；激素的大量应用等。激素的大量应用等。l 2、临床表现：、临床表现：呕血、便血或潜血阳性；呕血、便血或潜血阳性；血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等；心率增快、尿量减少等；无明显颅内压变化无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；除低除低钾外无其他原因可解释的腹胀；钾外无其他原因可解释的腹胀；肠鸣音活跃。肠鸣音活跃。l 3、加强监

15、护。、加强监护。l1、原因：、原因：术后脑水肿、缺氧；术后脑水肿、缺氧；血管痉挛；血管痉挛；术前癫痫灶未能切除；术前癫痫灶未能切除；额顶及颞部手术发额顶及颞部手术发生率高；生率高；手术或外伤疤痕。手术或外伤疤痕。l 2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。挛。l 3、监护：、监护：重视发作先兆；重视发作先兆；术后用镇术后用镇静药物，逐渐减量；静药物，逐渐减量；加强安全防范措施。加强安全防范措施。l 1、原因：是因为损伤垂体柄内的视上核、原因：是因为损伤垂体柄内的视上核到垂体后叶的纤维束致抗利尿激素生成减少或到垂体后叶的纤维束致抗利尿激素生成减少或影响分泌颗粒的

16、转运、储存和释放，肾脏保水影响分泌颗粒的转运、储存和释放，肾脏保水作用减弱，常见于鞍区附近手术。作用减弱，常见于鞍区附近手术。l 2、临床表现：、临床表现：口渴、多饮；口渴、多饮；24h尿尿量量4000ml或或1h尿量尿量150200ml，电解质紊电解质紊乱。乱。l 3、加强监护、加强监护重型颅脑损伤诊治指南入院前和入院时处理记录 恢复和稳定有效的通气和循环转院前，必要时气管插管，机械辅助呼吸高 流量 吸氧 预防 低氧 血症维持血压受伤时间、原因和性质神经系统状况其它伤初步检查，可酌情作头颅、颈椎、骨盆和其它部位X线检查，有无胸腹伤，如有低血压应在转院前处理神经外科处理（病人应转到CT 24h

17、开机、能作快速诊治的神经外科病房）1、对复苏和伤情再评估和处理2、作排除胸腹部伤等的全面检查3、尽快作头颅CT和定期复查头颅CT4、颅内血肿手术5、ICU监测6、尽早建立营养支持7、防止发热、高血糖及其他并发症8、颅内压监测，积极处理颅内压增高l血管源性脑部病损的总称急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍临床高发病率、死亡率和致残率颅内动脉颅内动脉破裂破裂 闭塞闭塞脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一v与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死

18、因v患病率患病率719/10万万v发病率发病率219/10万（年新发万（年新发120-150万）万）v死亡率死亡率116/10万（年死亡万（年死亡80-100万）万）v近近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）呆（致残率高）基本要素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素 血管因素血管因素血液流变学血液流变学因素因素血流动力学血流动力学因素因素TIA脑梗死脑梗死缺血缺血（血管闭塞）（血管闭塞）出血出血（血管破裂）（血管破裂）混合性中风混合性中风动脉硬化动脉硬化动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形高血压高血压低血压低血压血液病血液病血粘度改变血粘度改变

19、RBC变形性变形性蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血脑出血脑出血n 脑出血脑出血n 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍v临床上死亡和致残率极高v主要病因：高血压动脉硬化v少见病因：血管异常、肿瘤、血液病v主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内v大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉v与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大v供应深部脑组织的穿透支供应深部脑组织的穿透支v发病年龄：50-70岁，男性女性v起病状态：激动或活动中发病v既往史：多有高血压病史v进展情况：迅速、数小时达高峰v局灶症状：明显（偏瘫等）v

20、昏迷、颅高压症状突出v就地治疗v防治并发症v控制高血压v控制脑水肿，降低颅内压v手术治疗1、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象3、脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位：1、10ml不手术2、10 - 30ml暂不手术，密切观察3、30ml手术治疗4、濒死状态抢救治疗v临床分类：v自发性SAHv外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤v继发性SAH - 脑实质出血破入v主要病因：v动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90%v先天性动脉瘤：90%v动脉硬化性动脉瘤：7%v感染性动脉瘤：1%v动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见v发病年龄：青壮年多见（35-65岁）v发病情况：起病急骤（数分钟计）v起病诱因：活动用力或激动病史v局灶神经功能障碍少见v脑膜刺激表现突出*v短暂意识障碍（一过性）v突然发生头痛伴呕吐v一过性意识障碍v脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征v动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）v眼底检查：玻璃体下出血v腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验）v急诊CT示脑蛛网膜下腔积血vSAH再次破裂（复发）：v3-4周内易复发，死亡率成倍增长v脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：v可在3天 - 1月许发生，与出血量相关v脑