胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径护理篇

1、济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第一天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜建立入院病历戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP患者问题预期目标白班小夜大夜术前检查，饮食控制保证空腹血的按时采集是 否是 否是 否焦虑，对疾病及治疗不了解患者能说出疾病及治疗相关护理指导是 否是 否是 否患者无焦虑情形是 否是 否是 否护理指导预期目标结果评价结果评价结果评价介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容不了解部分了解完全了解不了解部分了

2、解完全了解不了解部分了解完全了解指导患者注意预防感冒、坠床、烫伤、跌倒及其它意外患者能说出预防感冒及意外事件的防护措施完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述告知患者及家属化验检查项目、化验前禁饮食及注意事项患者能说出术前常规化验检查及术前禁饮食的时间、标本留取时间和放置地点完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解护士签名变异：有 无变异原因：护士签名：其他护理

3、记录护士签名：济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第二天 （术前1天） 年 月 日 护 理 记 录 护理处置执行时间签名抗生素皮试 青霉素：阴性 阳性 先锋霉素：阴性 阳性备皮：口 腹部 口 清理脐孔污垢检查结果准备：LT UST/CTS EKG X-Ray 通知禁食时间： 时 分（24小时制）其他：手术前护理指导执行时间签名术前禁食12小时，禁饮6小时，防止麻醉误吸、术后腹胀指导深呼吸及有效的咳嗽指导手术后早期活动重要性告知各管道、伤口护理（如：胃管、引流管、伤口等）指导患者及家属床上使用便盆术前患者身体清洁（如：洗头

4、、洗澡等）告知家属手术时间及在手术室外等候变异： 有 无变异原因：护士签名：其他护理记录护士签名：济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第三天（手术日） 年 月 日护 理 记 录送患者到手术室前准备进行项目打执行时间签 名测量生命体征：T： °C P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等，嘱患者排空膀胱留置胃管手术前给药：口苯巴比妥钠 口硫酸阿托品 携带用物：病历 片袋 术中用药 其它送病人去手术室时间： 月 日 时 分术后护理处置后护理处置白班小夜大夜

5、转入病房时间： 时 分是 否是 否是 否吸氧2L/分是 否是 否是 否给予心电监测、指脉氧监测是 否是 否是 否监测生命体征： 1次/小时是 否是 否是 否检查敷料部位是否有渗液 .有 无.有 无.有 无检查引流管引流液量 ml性质颜色量 ml性质颜色量 ml性质颜色固定胃管、保持通畅，6小时后拔除胃管量 ml性质颜色量 ml性质颜色量 ml性质颜色患者问题预期目标白班小夜大夜麻醉后恶心、呕吐、腹胀症状缓解是 否是 否是 否刀口疼痛疼痛指数<5分是 否是 否是 否 疼痛评分参照下图： 分 分 分不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛处置无处置服止痛药缓解打止痛针缓解无处置服止痛

6、药缓解打止痛针缓解无处置服止痛药缓解打止痛针缓解疼痛处置后疼痛评分 分 分 分护理指导结果评价结果评价结果评价禁饮食的目的：预防腹痛腹胀是 否是 否是 否预防下肢DVT：踝泵运动20次/小时，4-6次/天是 否是 否是 否术后适当下床活动、入厕无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成保持敷料清洁、引流管通畅，并妥善固定是 否是 否是 否防止坠床：加护床挡是 否是 否是 否指导患者如有不适症状能及早告知医护人员有 无有 无有 无执行护士签名医变异 ： 有 无原因：护士签字：其他护理记录护士签字：济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理

7、篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第四天（术后第1天） 年 月 日 护理记录护理处置白班小夜大夜停心电监测、指脉氧监测是 否是 否是 否停吸氧2L/Min是 否是 否是 否生命体征测量：bid是 否是 否是 否疼痛评分 _ 分_ 分 _ 分检查敷料部位是否有渗液 口有 口无口有 口无口有 口无检查引流管引流液量 ml性质颜色量 ml性质颜色量 ml性质颜色患者问题/原因预期目标白班小夜大夜刀口疼痛/手术创伤疼痛指数<5分是 否是 否是 否 恶心呕吐、腹胀/麻醉及时处理、症状缓解是 否是 否是 否护理指导白班小夜大夜饮食指导：流质饮食是 否是 否是 否预防下肢DVT：踝泵运动20次/

8、小时，4-6次/天是 否是 否是 否术后鼓励早期下床活动无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成防止跌倒：初次下床护士陪伴是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第五天（术后第2天） 年 月 日 出院护理记录出院评估执行时间签名 测量生命体征：BT： °C PR： 次/分RR： 次/分 BP： mmHg精神状态：口好 口一般 口差饮食： 口流质 口半流质 口低脂普食胃肠功能恢复：口排气 口排便 口排气排便刀口愈合： 口良好 口红肿 口渗液活动能力： 口自主 口需协助 护理指导 执行护士签名出院时间： 年 月 日 上午 下午 出院带药：利胆片3片/，3次/天告知术后