缺铁性贫血的诊断与治疗

1、缺铁性贫血的临床诊断治疗缺铁性贫血 (iron deficiency anemia, IDA 是由于体内缺少铁质而影响血红蛋白合成所引 起的一种常见贫血。 这种贫血特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁,血清铁浓度 和血清转铁蛋白饱和度均降低。 典型病例贫血是属于小细胞低色素型。 本病是贫血中常见类 型, 普遍存在于世界各地。 在生育年龄妇女 (特别是孕妇 和婴幼儿这种贫血的发病率很高 . 上海地区高危人群临床流行病学调查显示:月经期妇女、 妊娠妇女和青少年缺铁性贫血患病 率分别为 11.39%19。 28%及 9.84%,缺铁患病率分别为 43.3%、 66.27%及 13.17%;主要

2、的 危险因素月经期妇女为月经过多, 青少年为营养因素, 中老年缺铁性贫血患者应警惕消化道 肿瘤。 在钩虫病流行地区不但多见, 而且贫血程度也比较重。 本病发生没有明显的季节性, 治愈率为 80%。缺铁性贫血的原因:一是铁的需要量增加而摄入不足,二是铁的吸收不良, 三是失血过多等,均会影响血红蛋白和红细胞生存而发生贫血。根据缺铁性贫血临床表现,当属中医学中 “ 虚劳 ” 、 “ 虚损 ” 、 “ 萎黄 ” 、 “ 黄肿 ” 和 “ 黄胖 ” 等范畴。【病因】肝、脾、骨髓等单核 -巨噬细胞系统含铁量约 1000mg 左右,可供人体制造 1/3 血容量 的血红蛋白之用, 而且血红蛋白分解释放的铁也几

3、乎全部为人体所重复利用。 短时性食物铁 的缺乏或缺铁增多,一般都很少缺铁。下列各种因素就容易产生缺铁性贫血。1、需铁量增加而摄入量不足 儿童在生长期和婴儿哺乳期需铁量增加,尤其是早产儿、 孪生儿或母亲原有贫血者。 婴儿原来铁贮量已不足, 如果仅以含铁较少的人乳喂养, 出牙后 又不及时补给蛋类、 青菜类、肉类和动物肝等含铁较多的副食品, 即可导致缺铁性贫血。妊 娠和哺乳期中需铁量增加,加之妊娠期胃肠功能紊乱,胃酸缺乏, 影响铁吸睡,尤其是在多 次妊娠后,很容易引起缺铁性贫血。青少年因生长迅速,需铁量增加,尤以青年妇女,由于 月经失血,若长期所食食物含铁不足,也可发生缺铁。2、贮存铁消耗过多 由于

4、体内总铁量的 2/3存在于红细胞内,因此反复、多量失血可显 著消耗体内铁贮量。 钩虫病引起慢性少量肠道出血、 上消化道溃疡反复多次出血、 多年肛肠 出血或妇女月经量过多等长期的损失, 最终导致体内铁贮量不足, 以致发生缺铁性贫血。 此 外, 阵发性睡眠性血红蛋白尿、 人造机械心瓣膜引起的机械性溶血, 以及特发性肺含铁血黄 素沉着症,均可因长期尿内失铁而致贫血。3、游离铁丧失过多,激离铁可随胃肠道上皮细胞衰老和不断脱落而丧失。在萎缩性胃 炎、胃大部切除以及脂肪泻时,上皮细胞更新率加愉,所以游离铁丧失也增多。 缺铁不仅 引起血红素合成减少,而且由于红细胞内含铁酶(如细胞色素氧化酶等活性降低,影响电

5、 子传递系统,可相起脂质、蛋白质及糖代谢异常, 导致红细胞异常,易于在脾内破坏而缩短 其生命期。【分型】隐性缺铁期 缺铁性贫血时,体内缺铁变化是一个渐进的发展过程。在缺铁初仅有贮存 铁减少, 即在骨髓、 肝、 脾及其他组织贮存备用的铁蛋白及含铁血黄素减少, 血清铁不降低, 红细胞数量和血红蛋白含量也维持在政党范围,细胞内含铁酶类亦不减少。当贮存铁耗尽, 血清铁降低时,可仍无贫血表现,本阶段称缺铁潜伏期。1、 缺铁性贫血早期 当贮存欠、血清铁开始下降,铁饱和度降至 15%以下,骨髓红细 胞可利用减少, 红细胞生成受到限制, 则呈正细胞性正色素性贫血, 临床上开始表现轻度贫 血症状。2、 重度缺铁

6、性贫血 当骨髓幼红细胞可利用铁完全缺乏,各种细胞含铁酶亦渐缺乏, 血清铁亦下降或显著降低,铁饱和度降低至 10%左顺,骨髓中红细胞系统呈代偿性增生, 此时临床表现为小细胞低色素的中、重度缺铁性贫血。贫血症状显著。【临床表现】临床表现的轻重主要决定于贫血程度及其发生速度。 急性失血由病迅速, 即使贫血程度 不重, 也会引起明显的临床症状, 而慢性贫血由于发病缓慢, 人体通过调节能逐步适应而不 出现症状。1、 症状 面色萎黄或苍白,倦怠乏力,食欲减退,恶心嗳气,腹胀腹泻,吞咽困难。 头晕耳鸣,甚则晕厥,稍活动即感气急,心悸不适。在伴有冠状动脉硬化患者,可促发心绞 痛。妇女可有月经不调、闭经等。2、

7、 体征 久病者可有指甲皱缩、不光滑、反甲,皮肤干枯,毛发干燥脱落。心动过速, 心脏强烈搏动, 心尖部或肺动瓣区可听到收缩期杂音。 出现严重贫血可导致充血性心力衰竭, 也可发生浮肿。还可有舌炎、口角破裂。3、 常见并发症 严重持久的贫血可导致贫血性心脏病,甚至心衰。【诊断标准】1、 血象 轻度贫血为正细胞正色素性贫血。重度贫血为典型小细胞低色素性贫血, 红细胞平均体积(MCV <80fl、红细胞平均血红蛋白含量(MCH <28pg、红细胞平均血 红蛋白浓度 MCHC<30%。血片中红细胞大小不一,小者多见,形态不规则,出现少数椭圆 形、靶形和不规则形红细胞,红细胞中心淡染区扩大

8、,甚至变成狭窄环状, 网织红细胞多数 正常,急性失血时可暂时升高。2、 骨髓象 骨髓显示细胞增生活跃,主要为幼红细胞增多,幼红细胞体积较小、胞 浆发育不平衡。3、 血清铁 血清铁明显降低。4、 红细胞原卟啉 因缺铁而血红素合成减少, 缺铁性贫血的红细胞游离原卟啉 500g /L(正常 200400g /L 。5、 小细胞低色素性贫血 血红蛋白(Hb 男性 小于 120g/L,女性小于 110g/L;MCV小于 80fl , MCH 小于 26pg , MCHC 小于 0.31。6、 有明确的缺铁病因及临床表现。7、 血清铁小于 10.7mol/L(60g/dl,总铁结合力大于 64.44 gm

9、ol/L(360g/dl。8、 运铁蛋白饱和度小于 15%。9、 骨髓细胞外铁消失,细胞内铁小于 15%。10、胞游离原卟啉(FEB 大于 0.9mol/L(50g/dl。11、血清铁蛋白(SF 小于 14g/L。12、铁剂治疗有效。13、慢性感染性贫血。14、铁粒幼细胞性贫血。15、维生素 B6反应性贫血。16、地中海贫血。【常规治疗】一般来说缺铁性贫下用中医治疗效果较好, 但当病人 Hb 小于 60g/L,并有继续出血, 单 独中药治疗无效时可考虑用西药铁剂治疗,必要时可用肌内注射补铁。(一 口服铁剂1、 口服铁剂 硫酸亚铁 因缺铁而血红素合成减少, 缺铁性贫血的红细胞游离原卟啉 500g

10、 /L (正常 200400g /L 。 富马酸铁 0.2 g/次, 3次 /日。含铁量较高,奏效较快。 枸橼酸铁铵 常配成 10%溶液内服, 10ml/次, 3次 /日。为三价铁,不易吸收,但能代替片剂。 力蜚能 为铁配体复合物。 速力菲 为琥珀酸亚铁。2、 注射用铁剂 有胃肠道疾病或急需增加铁供应者可选用。 右旋糖酐铁 山梨醇铁:肌注局部有疼痛,全身反应同右旋糖酐铁(二 纠正缺铁病因1、防治寄生虫病,如驱除钩虫等。2、治疗慢性胃肠疾患。3、积极治疗慢性失血。4、 给易感人员以预防性铁剂治疗。中医认为,脾虚是本病的关键,故健脾益气生血是主要治法。因脾为后天之本, 气血 生化之源,脾健则气血化

11、源充足。 “ 气为血帅,血为气母 ” ,血虚伴有不同程度的气虚,故补 血不宜单用补血药, 而应当配伍补气药, 以达到益气生血的目的, 并配服含有铁质的药物制 剂,其疗效显著。【预后与转归】缺铁性贫血一般病程较长, 其转归及预后,与体质强弱、 脾胃虚衰,以及是否得到及时 正确治疗、护理等有密切关系。【难点与对策】难点之一:如何加强缺铁性贫血的病因治疗1、应加强卫生宣传和教育,提高患者及医务人员对缺铁性贫血的认识,通过积极治疗 和去除引起缺铁的原因, 正确补铁的饮食分配, 缺铁性贫血是可以治愈的, 从而提高患者防 治本病的依从性和自觉性。2、缺铁性贫血原因有慢性失血(如痔疮、月经过多、消化道失血,

12、钩虫病等 、机体生 理对铁需求量增加(妊娠、哺乳、儿童生长 、食物中铁吸收障碍(如慢性胃肠炎、消化性 溃疡、胃肠手术等等。故要防治缺铁性贫血就必须从积极治疗引起慢性失血的原发疾病, 提高疗效。 去除引起慢性失血病因相当重要。对于有痔疮、月经过多、消化性溃疡、食管 裂孔疝、 消化道憩室和息肉、 严重肝病的食管或胃底静脉曲张及消化道肿瘤、 钩虫病要及时 行相关专科治疗,并可采取一些防治出血的措施,以截断失血即铁的丢失。3、饮食调理,合理调配饮食结构,增加含铁量丰富的食物,改变偏食及不良饮食习惯。4、 积极治疗消化系统的疾病(如慢性胃肠炎、消化性溃疡、胃肠手术等 ,促进消化 吸收功能,以利铁的吸收。

13、发挥中医在调理脾胃中的优势,顾护脾胃。难点之二:如何预防缺铁性贫血的复发 缺铁性贫血复发的原因有: 疗程不够,停用铁剂过早。引起死回生缺铁或慢性失血的原发病等未得到良好控制。不良饮食习惯未纠正,未加强饮食调理。预防缺铁性贫血复发的对策有:(1医患双方正确认识本病铁剂的治疗原则,应坚持疗程够、剂量足的原则。(2积极治疗原发病,如钩虫病;防治消化性溃疡等,纠正偏食,加强营养,合理调 配饮食。【康复指导】饮食调理缺铁性贫血饮食调理包括原发病的饮食调养,注意补充富含铁质饮食。首先要注意饮食补益作用, 进食富于营养而又易于消化食物, 以保证气血化生。 阳虚患 者忌食寒凉,宜温补类食物;阴虚患者忌食燥热,宜淡薄滋润类食物。富含铁质且可作食疗使用的中药材有:人参、黄芪、白术、当归、阿胶、何首乌、熟地 黄、黄精、鹿茸、海参等,多数食物中含有少量铁质。 食品中含铁量最高的是海带、发菜、 紫菜、 木耳、 香菇、 猪肝或其他动物肝脏, 其次为肉类、