结直肠癌肝转移的外科治疗

1、    结直肠癌肝转移的外科治疗        【摘要】目的探讨结、直肠癌肝转移的外科治疗。方法对1993年1月至1999年1月的19例结、直肠癌肝转移患者行外科治疗。其中6例同期切除，10例分期切除，1例肝动脉结扎加无水乙醇注射，2例通过肝动脉结扎加化学药物治疗(化疗)泵灌注化疗而获得二期手术切除机会。手术方式行肝不规则楔形切除16例，左半肝切除2例。结果术后1、3、5年生存率分别为89%、58%、21%。6例同期肝切除者平均生存期23个月，10例分期肝切除者的平均生存期为

2、32个月。结论掌握手术时机和适应证，积极进行肝动脉灌注化疗，提高手术切除成功率是提高存活率的关键。【关键词】结直肠肿瘤肝肿瘤肿瘤转移肝切除术 Surgical treatment of colorectal cancer with hepatic metastasisZHEN Zoujun,CHEN Huanwei.Department of General Surgery, First People's Hospital of Foshan,Guangdong Foshan 528000【Abstract】ObjectiveTo investigate the optimal sur

3、gical treatment of colorectal cancer with hepatic metastasis. MethodsFrom January 1993 to January 1999,19 cases of colorectal cancer with hepatic metastasis were collected. In 6 patients colorectal cancers together with hepatic metastases were resected at the same time. In 10 patients second stage r

4、esections of hepatic metastases were performed after resection of primary tumors, one patient had hepatic artery ligated and anhydrous alcohol injected into tumors, 2 patients had hepatic artery ligated and received chemotherapy by hepatic arterial infusion before second stage resection. Wedge resec

5、tions were performed in 16 patients and left lobotomy in 2 patients. ResultsThe 1,3,5-year survival rates were 89%,58%,and 21%. The mean survival time was 23 months in 6 cases of simultaneous hepatic resection and 32 months in 10 cases of second stage resection. ConclusionIt is the key to improve th

6、e survival rate that increases successful rate of second stage resection by mastering the opportunity and indication of operation and gives a positive chemotherapy by hepatic arterial infusion.【Key words】Colorectal tumorLiver tumorMetastasisLiver resection结、直肠癌肝转移极为常见，在确诊结、直肠癌时已有20%40%患者发生肝转移，在原发灶治疗

7、后，异时性肝转移发生率多达50%1。我院从1993年1月至1999年1月间共手术治疗结、直肠癌肝转移病人19例，现就诊治体会报告如下。临床资料本组男11例，女8例。年龄4276(平均52.5)岁。直肠癌8例，结肠癌11例。Duke B期3例，Duke C期10例，Duke D期6例。腺癌16例，黏液腺癌3例。19例中，手术探查发现肝转移者8例，其中单个转移灶5例，多个转移灶3例。术后B超、CT检查发现肝转移者10例(6个月以内1例，712个月2例，1324个月4例，超过24个月3例)，其中单个转移灶8例，多个转移灶2例。19例中发现肝边缘有转移灶而同期切除肝转移灶者6例，1例肝动脉结扎加无水乙

8、醇注射，2例先行肝动脉结扎加置化疗泵化疗46个月后再行二期手术切除，10例分期手术切除肝转移灶。行肝癌不规则楔形切除16例，左半肝切除2例。手术死亡率为0。术后并发症3例，其中粘连性肠梗阻1例，肺炎1例，伤口感染1例。术后存活1年17例(89%)；3年11例(58%)；5年以上4例(21%)，均为单发转移者。平均生存27个月。6例同期行肝切除者，平均生存期23个月，而分期行肝切除术的10例平均生存期为32个月。讨论结、直肠癌肝转移的患者如不治疗预后很差，据报道发现肝转移的如不手术，平均生存期610个月1。因此，对于结、直肠癌肝转移的治疗，多数作者都采取积极态度，我们认为凡是肝转移灶能切除的应尽

9、量切除，可作局部切除，也可作肝叶、段切除，术后再进行积极综合治疗可提高疗效。如术中探查发现肝转移灶不能切除，可先行肝动脉结扎加化疗泵灌注化疗，46个月后争取二期手术切除。一. 结、直肠癌肝转移的手术适应证和时机结、直肠癌肝转移在原发灶已经根治后或在切除的同时作肝部分切除或肝叶切除，对提高肝转移癌的疗效有很大帮助。我们认为：(1)患者一般情况较好，心、肺、肝、肾功能正常；(2)原发癌已根治切除；(3)转移癌局限于肝脏的某一叶或肝段，单发或3个以内结节，无全身其他部位或腹腔内转移者；均应积极行癌肿局部切除。对于在行结、直肠癌手术的同时发现位于肝边缘的转移灶，可同期做肝转移癌局部不规则肝叶切除(本组

10、有6例)。如切除有困难或肝内有多发转移灶者，可行肝动脉结扎加无水乙醇注射或肝动脉插管化疗加肝动脉结扎术，术后有可能使肿瘤缩小，从而获得二期手术机会(本组有2例)。近年来也有学者主张分期切除2，3，理由是：(1)切口暴露困难；(2)除发现的转移灶外，可能还有隐匿着的小结节；(3)原发灶生物学特性未明，不能选择手术方式；(4)分期切除比同期切除预后好。本组同期肝切除术6例，平均生存期为23个月，而分期肝切除术的平均生存期为32个月，两者无显著差别。我们认为同时还是分期切除应视术中情况、原发灶的范围等综合而定，如同期手术可借助术中B超，仔细检查是否有其他微小病灶，一旦发现应尽可能一并切除，分期手术应

11、密切随访，明确病灶的数目，手术时机以原发灶切除后36个月为宜。二. 手术方式和范围肝转移灶切除可以作楔形、肝段、肝叶和半肝切除，主要根据病灶部位、数目和分布而定。一般以不规则的楔形、肝段或肝叶切除为多，切除边缘应与肿瘤距离大于1 cm，施行右半肝切除时要慎重。三. 结、直肠癌肝转移灶经肝动脉插管化疗目前认为手术治疗结、直肠癌肝转移是唯一能治愈的手段，但切除率仅10%15%。对许多不能切除的患者，传统的全身性化疗仅18%28%有反应，而作区域性连续灌注对许多不能切除的患者有效率达53%85%4，部分甚至可获得二期手术切除的机会(本组有2例)。灌注化疗的途径以手术置入输液泵为佳，化疗药物主要为氟苷

12、(FUDR)，其次为5-氟脲嘧啶(5-FU)和阿霉素。对于结、直肠癌肝转移灶切除术后的患者，我们也主张置入泵行辅助性化疗。为增加肝动脉化疗的有效性，我们将FUDR配合甲酰四氢叶酸(CF)使用，其疗效比单独应用FUDR明显提高。四. 影响肝转移癌切除预后的因素影响肝转移癌切除术后生存率的因素很多，我们认为主要与以下因素有关：(1)肝转移的分期，根据肝癌病损程度，Fortner将其分为三级，级预后较好；(2)肝转移结节数目越少越好，孤立性肝转移病灶切除的5年生存率可达20%40%，本组存活5年以上的4例均为单发转移；(3)无瘤间期长者预后好；(4)原发性生物学特性，Duke B期高于C期，高分化比

13、低分化好；(5)癌胚抗原(CEA)水平，术前CEA水平与预后有关，异常升高者预后差；(6)辅助治疗，肝切除的同时辅助其他治疗，如肝动脉结扎、肝动脉灌注化疗、全身化疗、免疫及中药治疗等，其生存率明显提高。作者单位：528000佛山，广东佛山市第一人民医院普通外科参考文献1Ekberg H,Tranberg KG,Andersben R,et al.Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries.World J Surg 1987;11541-547.2Vogt P,Rab R,Ringe B,et al.Resection of synchronous liver m