追古溯源谈痞满

1、追古溯源谈痞满         【摘要】  从病名症候、病因病机、辨证论治三方面对中医古籍论述痞满证作一总结，认为对痞满证的认识源于内经，辨证论治奠基于仲景，后世进一步充实、完善，对当今中医痞满辨治有重要的指导作用，同时也指出中医古籍对痞满辨治的局限性。 【关键词】  痞满.中医病机;辨证论治;补泻兼施;健脾   痞满是外邪内陷，饮食不化，情志失调，脾胃虚弱等导致中焦气机不利，或虚气留滞，升降失常而成的胸腹间痞闷满胀不舒的一种自觉症状，一般触之无形，按之柔软，压之无痛。相当于

2、西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病，以上腹部满闷为主要表现。早在内经中就有对本病的记载，随着中医学的不断发展，对本病的认识亦日趋全面。现就古医籍对痞满的论述，作一归纳。1 病名症候   痞满之名首见于内经，称为否、满、否塞、否膈等。如素问·五常政大论曰:“备化之纪其病否”，“卑监之纪其病留满否塞”等。伤寒论·辨太阳病脉证并治明确痞的基本概念:“但满而不痛者，此为痞”。诸病源候论·痞噎病诸候·诸痞候提出“八痞”、“诸痞”之名。景岳全书中以“痞满”之名立专篇，自此痞满的病名趋于一致。症状方面，素问·至真要大

3、论曰:“太阳之复，厥气上逆心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”，指出了本病胸膈满闷，心下痞塞的症状。类证鉴别方面，丹溪心法·痞把痞满与胀满作了区分，认为二者相类似而痞满轻，胀满重，所言“胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形”，较为中肯。明代王肯堂证治准绳·杂病·诸气门认为“胀在腹中，其病有形;痞在心下，其病无形”，进一步把痞与胀进行了鉴别。 2 病因病机   素问·太阴阳明论谓:“饮食不节，起居不时者，阴受之入五脏则填满闭塞”。素问·异法方宜论曰:“脏寒生满病”。素问·至真要大论云:“太阳之复，厥气上逆心胃生

4、寒，胸膈不利，心痛否满”、“诸湿肿满，皆属于脾”。素问病机气宜保命集云:“脾不能行气于脾胃，结而不散，则为痞。”指出本病的 病因病机涉及饮食不节、起居不时、寒邪为患、脾胃虚弱等方面，主要病变脏腑在于脾胃。张仲景对痞满的认识进一步深化、具体，如伤寒论·辨太阳病脉证并治云:“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”、“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞”。金匮要略·腹满寒疝宿食证治第十亦云:“夫人绕脐痛必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，心下则痞。”这些论述均认为痞满多因外感表证未愈，误下伤中，损伤脾胃，正虚邪陷，结于心下，阻碍中焦气机升降运行

5、而发病。伤寒论·辨太阳病脉证并治亦云:“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”、“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”，指出痞满的发生与食滞中阻有关，是由于暴饮暴食，恣食生冷，食谷不化，阻滞胃脘，痞塞不通所致1 。兰室秘藏曰:“脾湿有余，腹满食不化”、“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病”，认为痞满的生成是由于脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰气交阻，中焦气机不利，升降失司所致。景岳全书·痞满有:“怒气暴伤，肝气未平而痞”，认为痞满的生成是由于七情失和所致。诸病源候论·否噎病曰:“夫八否者，荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外入，与卫气恚气积，或坠堕内损所致。其病，

6、腹内气结胀满，时时壮热是也。其名有八，故云八否。”，提出引起痞满的原因非只一端，概其病机，不外乎营卫不和，阴阳隔绝，气血壅塞，升降失常2 。金代李东垣倡脾胃内伤之说，其所论脾胃病的致病原因，如饮食不节，劳逸过度，喜怒忧恐皆与本病有关。丹溪心法·痞中认为:“痞者与否同，不通泰也”。“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也”，强调本病病位在脾胃。明清医家在汇集前贤论述的基础上作了必要的补充，如李中梓证治汇补·痞满认为:“有湿热太甚，土来心下为痞者，分消上下，与湿同治。”提出以感受湿热之邪，阻滞中焦为发病机理的观点。林佩琴类证治裁·痞满中说:“暴怒伤肝，气逆而痞”，“噎膈痞

7、塞，乃痰与气搏，不得宣通。”认为痞满发病与情志失和、痰气搏结有关。清代张潞对本病的认识充分考虑到了患者的体质，张氏医通·诸气门曰:“肥人心下痞闷，内有湿痰也”，“瘦人心下痞闷，乃郁热在中焦”，“老人、虚人”则多为脾胃虚弱，转运不及等。由此可见，古代医家所论痞满的病因病机有饮食不节、起居不时、寒气侵犯、表邪内陷、湿热所侵、情志不和、痰气搏结以及脾胃内伤等方面，所涉及的脏腑有肝、脾、胃等。并充分考虑到了患者的体质在发病中的影响。 3 辨证论治   3.1 辨治痞满，首分虚实 景岳全书·杂证谟·痞满云:“所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有

8、滞而痞者，实痞也;无邪无滞而痞者，虚痞也;有胀有痛而满者，实满也;无胀无痛而满者，虚满也。”认为对痞满的辨治应分虚痞与实痞两大症型论治。张氏医通·诸气门上谓:“肥人心下痞闷，内有湿痰也”，“瘦人心下痞，乃郁热在中焦”，“老人、虚人则多脾胃虚弱，转运不及。”认为可根据人体体质类型辨其虚实。            3.2 治实痞，重在疏理兼扶脾 景岳全书·杂证谟·痞满云:“实痞、实满者可散可消”，实痞主要因痰气壅塞、饮食阻滞、七情失和等所致，其病机虽以邪实为主，但临床所

9、见实痞者除实证之外，还有不同程度的脾胃受损现象，只是虚损较轻，尚未达到脾胃虚弱的程度，所以治疗实痞除以疏理气机，化痰消积，疏肝除痞为主外，还要适当加用顾护脾胃之品。如千金方·脾脏方之槟榔散用槟榔、厚朴、吴茱萸、陈皮、神曲、麦芽等理气化积散寒为主，加党参、白术、茯苓以扶脾，以防克伐太过，反伤中土。   3.3 治虚痞，补益脾胃兼疏导 景岳全书·杂证谟·痞满云:“虚痞、虚满者非大加温补不可”，“虚寒之痞，治宜温补，使脾胃气强，则痞开而饮食自进，元气自复矣”。医学正传云:“胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞闷，宜升胃气”。虚痞者多病程较长，反复

10、发作，病机特点是脾胃虚弱，因此治疗虚痞当补益脾胃为先。然证治汇补云:“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火清火庶可疏导。”说明了虚痞虽以脾胃气虚为病变基础，但以满闷不舒，闭塞不通为直接病机特点，治疗在健脾益气时要适当疏导，气机通则痞满除。脾胃论·痞满中云:“治老幼元气 虚弱，饮食不消，心下痞闷，枳实、橘皮各一两，白术二两。”其中所采用的枳实就是用以疏导。   3.4 虚实夹杂，消补兼施，苦降辛开 痞满虽有虚实寒热之别，但在病变过程中，因寒热虚实可相互转化，故可出现虚实相兼，寒热错杂等复杂证型。治疗此类证型，首推仲景伤寒

11、方诸泻心汤，如伤寒论云:“伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之满而不痛者，此为痞，柴胡汤不中与之，宜半夏泻心汤。”对寒热互结，脾胃不和，气机壅滞之痞满，用方之中既有清热祛湿的黄连、黄芩，又有温补脾胃的干姜、党参、大枣、炙甘草等，以寒热并用，消补兼施为特点。“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞革更，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”对脾胃虚弱，寒热互结，以致水饮内停，食滞不化而气机壅滞的痞满，用半夏泻心汤减干姜用量，加生姜增强宣散水饮的作用。此外甘草泻心汤也是以半夏泻心汤加重炙甘草用量，以治中气虚弱，因虚而滞，寒热互结之痞满。由于诸泻心汤立法精要，一直为后世医家

12、所效法。正如类证治裁·痞满云:“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄。杂病之痞，从内之外，故宜辛散。痞虽虚邪，然表气入里，郁热于心胸之分，必用苦寒为泄，辛甘为散，诸泻心汤所以寒热互用也。”还有临证指南医案·痞满也重视使用仲景伤寒方，谓此“即遵古贤治痞之以苦为泄，辛甘为散二法。”兰室秘藏的消痞丸、枳实消痞丸以及内外伤辨惑论的枳术丸，均是效法仲景，以消补兼施，苦降辛开合用以治疗痞满的良方。   4 结语   综上所述，前人有关痞满症候、病因病机，辨治理论和实践研究都为后世进一步研究本病奠定了基础。但因当时历史条件和社会环境的影响，前人的认识亦不乏缺陷之处。如前人因受伤寒论的影响较深，在脾胃虚弱方面多认为阳气不足，而忽视了阴津不足，在补益脾胃治痞满时很少提到养脾胃之阴的治法。此外，前人从血瘀论治痞满的论述亦很少，从现代