罪犯血管的判断（课堂PPT）

1、 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所1心电图冠脉罪犯血管的判断心电图冠脉罪犯血管的判断-对临床医生的意义陆军总医院陆军总医院 李俊峡李俊峡 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所2病例回顾病例回顾心肌缺血心电图变化心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断心电图缺血改变的鉴别诊断 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所3病历病历患者男性 90岁高血压病10年，糖尿病5年吸烟每天20支，饮酒少量活动后

2、心前区疼痛八年，加重3h，伴大汗查体：血压88/46mmHg 心率98次/分、心音低 双肺呼吸音清 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所4 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所5病历病历前降支闭塞前降支闭塞 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所6病历病历回旋支闭塞回旋支闭塞 右冠闭塞右冠闭塞 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所7 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所8ST抬高 ST压低avL 右

3、冠为罪犯 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所9病历病历NS钢丝通过钢丝通过 2.75mm*36mm支架支架 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所10 心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术无创心脏检查技术 心电图对冠状动脉罪犯血管的判定有重要的意义心电图对冠状动脉罪犯血管的判定有重要的意义 通过心电图可以快速判定罪犯血管，以达到尽快开通血通过心电图可以快速判定罪犯血管，以达到尽快开通血管，减少梗死面积，减少病人死亡率，改善患者预后的管，减少

4、梗死面积，减少病人死亡率，改善患者预后的目的。目的。 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所11病例回顾病例回顾心肌缺血心电图变化心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断心电图缺血改变的鉴别诊断 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所12 常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，狭窄超过5070 静息时心电图：多正常 发作时心电图： ST段水平或下斜下降； 有时仅表现为直立T波变为倒置； 一过性异常Q 波、传导阻滞1 1、心绞痛时心电图变化、心

5、绞痛时心电图变化 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所132 2、心肌梗死的心电图表现、心肌梗死的心电图表现T波高耸波高耸ST弓背抬高弓背抬高Q波，波，ST段回落，段回落，T波倒置波倒置病理性病理性Q波波一小时一小时24小时小时1月月1年年 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所14病例回顾病例回顾心肌缺血心电图变化心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断心电图缺血改变的鉴别诊断 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病

6、病 研研 究究 所所15 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所16 ST段抬高最常见于V2-4导联（敏感性91%99%） 其它导联按出现的频率由高到低V5、 aVL、V1和V6 5种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性： - de Winter综合症 aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%） 新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%） 侧壁Q波消失 、aVF导联ST段压低（前壁心梗伴、aVF ST段压 低1mm,敏感性77%，特异性78%） 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血

7、血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所17患者患者1 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所18患者患者2患者胸部憋闷疼痛患者胸部憋闷疼痛4小时，小时，肌钙蛋白增高肌钙蛋白增高de Winter综合症综合症 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所19 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所20 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所21患者三患者三患者突发胸部闷痛，持续患者突发胸部闷痛，持续5小时，小时，含硝酸甘油不缓解，肌钙蛋白增含硝酸甘油不

8、缓解，肌钙蛋白增高，首先考虑高，首先考虑ACS- Wellen综合征综合征（左前降支（左前降支T波综合征）波综合征） 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所22 指心绞痛胸痛发作后，心电图胸前导联出现持续的特指心绞痛胸痛发作后，心电图胸前导联出现持续的特征性征性T波改变及演变，提示左前降支近端严重狭窄。波改变及演变，提示左前降支近端严重狭窄。T波的波的演变反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。演变反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。 双支对称性深倒置或正负双向（双支对称性深倒置或正负双向（V2、V3导联，少导联，少数可数可V1、V4V6导联）导联

9、） T波底端较窄，顶端尖锐，两支对称，波形较窄，形波底端较窄，顶端尖锐，两支对称，波形较窄，形似箭头，称冠状似箭头，称冠状T 无病理性无病理性Q波及胸导联波及胸导联r波递增不良；波递增不良； 无明显无明显ST段偏移段偏移 特征性特征性T波演变波演变:Wellen综合征（左前降支综合征（左前降支T波综合征）波综合征） 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所23患者患者4 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所24 V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血 AMI伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞 陆陆

10、军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所25 导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血 D1闭塞时心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低 第一钝缘支闭塞心电图表现：和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所26 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所27 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所28下壁MI患者中RCA闭塞占8090，其余为LCX高度提

11、示右冠脉闭塞： ST抬高 、aVL ST压低 （特异性92% ）下壁心梗伴aVL ST压低为右冠病变（敏感性94，特异性71% ）V1、V2不出现ST压低排除LCX闭塞（预测值90）V7-9ST抬高和V4RST段压低，可能LCX闭塞 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所29 2.1 右冠状动脉近段闭塞 下壁心肌梗死伴下壁心肌梗死伴V V4R4R导联导联STST段抬高（敏感性段抬高（敏感性100100，特异性，特异性87%)87%) V V1 1导联导联STST段抬高也提示段抬高也提示RCARCA近段或近中段闭塞（特异性近段或近中段闭塞（特异性100%)1

12、00%)） 可可引起引起V1-V3导联导联ST段抬高，但段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐渐段抬高的幅度呈逐渐递减趋势递减趋势 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所30 2.2 右冠状动脉远段闭塞 下壁MI ST抬高伴V1V3导联ST段压低 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所31 2.2 右冠状动脉远段闭塞的鉴别V3导联ST段压低幅度与导联ST段抬高幅度之比（V3/ 比值） V3/ 比值1.2 LCX闭塞（敏感性84，特异性95%） 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所

13、所32 回旋支解剖变异很大，闭塞时仅不足半数患者12导联心电图表现ST段抬高，最常见于、aVF导联，其次V5、V6和aVL导联 1/3表现单纯ST段压低， V1、V2 、V3ST段压低较敏感 1/3者12导联ECG无变化 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所33急诊心电图 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所34下壁心梗罪犯血管判定下壁心梗罪犯血管判定FiolFiol三步法三步法第1步，ST诊断RCA闭塞，ST诊断LCX闭塞，ST为等电位线则进入第2步。第2步，ST为等电位线且STST诊断LCX闭塞，如ST为等电位

14、线且STST，则进入第3步。第3步，ST为等电位线且STST的患者，如STV1-V3/STAVF1诊断RCA闭塞，如STV1-V3/STAVF1诊断LCX闭塞。ST 压低ST 抬高 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所35 aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部 aVR导联ST段抬高，同时、和V4V6 导联ST段压低（阳性预测值62，阴性预测值78） 所有ST段改变振幅之和 18mm（敏感性90） 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所36 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所

15、所37病例回顾病例回顾心肌缺血心电图变化心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断心电图缺血改变的鉴别诊断 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所38 往往是较长的前降支（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致 当、aVF伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段压低时，是右冠脉近段而不是前降支闭塞 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所39 单纯右室梗死少见 右室梗死往往与下壁梗死同时发生，54下壁梗死患者V4R导联ST段抬高（敏感性和特异性均93）

16、7%右冠脉闭塞患者ST段抬高可累及V1V4导联，但ST段抬高幅度由V1V4逐渐下降 V1导联ST段抬高对诊断右冠脉近段闭塞高度特异 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所40病例回顾病例回顾心肌缺血心电图变化心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断心电图缺血改变的鉴别诊断 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所41患者一患者一 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所42患者一患者一患者胸部持续闷痛，无

17、咳嗽，患者胸部持续闷痛，无咳嗽，呼吸困难等，查肌钙蛋白增呼吸困难等，查肌钙蛋白增高，首先考虑高，首先考虑ACS但但CAG正常正常-氧饱和度氧饱和度90%（吸（吸氧）氧）-肺栓塞？肺栓塞？ 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所43入院时房室大小正常肺动脉压力48mmHg入院第二天右心增大肺动脉压力41mmHg 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所44肺动脉肺动脉CTA可见血栓可见血栓影（箭头处）影（箭头处）治疗十天后复查，血治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）栓影减小（箭头处） 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血

18、血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所45肺动脉肺动脉CTA可见血栓可见血栓影（箭头处）影（箭头处）治疗十天后复查，血治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）栓影减小（箭头处） 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所46 胸前导联胸前导联 V1-4T波倒置，波倒置，是急性肺栓塞较早出现且发生是急性肺栓塞较早出现且发生频率最高的一种频率最高的一种ECG改变，可改变，可持续持续36周。周。 （1）以右胸导联为主的缺）以右胸导联为主的缺血性改变血性改变,即即V1-V3导联倒置最导联倒置最深，深，T波呈尖锐性对称性倒置，且波呈尖锐性对称性倒置，且TV1-2倒置倒置 T

19、V4 （2）导联和导联和V1导联同时出现导联同时出现T波倒置。波倒置。 （3）V1-V3 T波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。感和最具有诊断价值的心电图指标。 时间在肺栓塞时间在肺栓塞1-2小时后出小时后出现，现，24小时内最常见，并有动态变化小时内最常见，并有动态变化 出现顺序：出现顺序：TV1-2.然后然后TV3-4, 恢复顺序：恢复顺序：V4-V3-V2-V1肺栓塞心电图特点肺栓塞心电图特点 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所47患者二患者二 陆陆 军军 总总 医医

20、 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所48患者二患者二 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所49超声提示心尖超声提示心尖肥厚型心肌病肥厚型心肌病 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所50患者三患者三 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所51患者三患者三65岁，男性，高血压岁，男性，高血压病史，剧烈头痛病史，剧烈头痛5小时，小时，伴胸部不适伴胸部不适 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所52尼加拉瓜（尼加拉瓜（NiagaraNiagara）T T波波 巨大倒置巨大倒置T波，常常在胸导联，波，常常在胸导联，T波宽大畸形，不对称，波宽大畸形，不对称，常有切迹，常有切迹，T波前支与波前支与ST段溶合，段溶合，T波后支与倒置波后支与倒置U溶合有关溶合有关 T波开口及顶部增宽，波开口及顶部增宽，T波最低点呈钝圆形波最低点呈钝圆形 QT间显著延长间显著延长 演变迅速，数天后消