老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)

1、精选优质文档-倾情为你奉上老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题Q1： 家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）    _Q2： 户口所在地 农村 城市Q3：性别 男 女Q4：出生年月或者年龄    _Q5：文化程度 文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详Q6：婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明婚姻状况Q7：子女状况 有一

2、个子女 有两个子女 有大于等于三个子女 无子女 未回答Q8：居住情况 独居 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 未回答Q9：医疗费用支付方式 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他Q10：经济来源 退休金/养老金 子女补贴 

3、;亲友救助 自己工作 养老保险 低保金 其他补贴 未回答 共计大约 元/月Q11：主要支出 日常生活支出 医疗保险费用 娱乐休闲费用 老年服务费用 给子孙后代 养老保险 其他Q12：过去一年内跌倒情况 无 发生过一次 发生过两次 发生过三次 三次及以上Q13：过去一年是否住过院 是 否Q14：平时是否服药（长期服用的药） 否 是 服用 种药物Q15：您的身高体重身高（cm）&#

4、160;   _体重（kg）    _Q16：信息提供者（本人或者家属）    _Q17：过去是否患有下列疾病是否高血压病心脏病 /冠心病糖尿病高血脂慢性阻塞性肺疾病脑血管病（包括中风、脑梗死、脑出血等）听觉丧失视觉障碍恶性肿瘤痛风偏瘫关节炎消化性溃疡慢性肠胃炎慢性肾衰竭前列腺疾病慢性支气管炎哮喘支气管扩张症肝疾病甲状腺疾患系统性红斑狼疮贫血骨质疏松痴呆帕金森症结核病病毒性肝炎Q18：身体状况是否您觉得自己身体健康吗？最近您的体重是否有突然的、明显的减轻？（半年内体重减少大于等于6kg

5、，或是最近一个月内体重减少大于等于3kg）您是否由于行走困难在日常生活中存有困难？您是否由于难以保持平衡在日常生活中存有困难？您是否由于视力不好再日常生活中存有困难？您是否由于视力不好再日常生活中存有困难？Q19：心理方面是否您记忆力差吗？最近一个月您情绪低落吗？最近一个月您紧张或焦虑吗？您善于处理问题吗？Q20：社会方面是否有时您是否独居您是否怀念有亲友陪伴的日子？您是否能从别人那里得到足够的支持？Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？ 非常好 很好 还好 一般 差 非常差Q22：在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活

6、动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？ 毫无限制 限制很小 有一定限制 很大程度被限制 完全受限，不能活动Q23：在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？ 完全没有影响 有一个影响 中等影响 影响很大 影响很大Q24：在最近一个月内，您身体疼痛吗？ 完全没有疼痛 有一点疼痛 中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛Q25：在最近一个月内，您的精力状况如何？ 精力充沛 精力比较好 精力还可以 精力较差 毫无精力Q26：在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？ 完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大Q27：在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？ 完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大Q