胸痛鉴别诊断与诊治流程

1、胸痛鉴别诊断与诊治流程前 言 急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，也是门诊中常见病历，可见于各科门诊。资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，至少有至少有3030种疾病种疾病, , 诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。急诊医生要在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理，必须提高警惕，快速作出鉴别诊断。胸痛的几大要素胸痛的几大要素 部位 性质 程度 持续时间 放射部位 诱发和缓解因素 伴随症状体查与辅助检查 心肺异常体征 心电图（多次、动态） 血象 X线检查 心脏彩超 CT MRI临床分析思路临床分析思路 心脏

2、疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他脏器疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病急性胸痛的常见重要疾病急性胸痛的常见重要疾病心绞痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层一、心绞痛特点 1.诱因诱因：劳力或兴奋激动时，或在迎风急走或饱餐后亦可发作。 2.胸痛部位胸痛部位：多数在胸正中的上部或中部或左前胸但疼痛的区域常难以准确划出，故病人常用一只手或一个拳头比划；有时痛可放散到左肩，左上肢内侧，颈部或背部，少数在下颌、口腔、右胸或上腹部。心绞痛特点 3.胸痛性质胸痛性质：可多种多样，除胸痛外

3、有的病人常诉说压迫感，紧缩感，阻塞感，有时程度甚重 ，以致病人弯腰躬背，用手扪着胸部，伴出汗，但非刀割样痛。 4.持续时间持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%） 5.缓解因素缓解因素：休息或含服硝酸甘油等典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛2、急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧感及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 急性心

4、肌梗死的诊断 典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。三项中任何二项三项中任何二项存在即可确诊AMI辅助检查辅助检查 心电图心电图 运动平板试验运动平板试验 动态心电图动态心电图 心脏彩超及负荷试验心脏彩超及负荷试验 心肌核素扫描心肌核素扫描 冠脉多排冠脉多排CT检查检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 心肌酶学检查心肌酶学检查辅助检查辅助检查-心电图心电图 心电图改变：心电图改变：ST段压低，段压低，ST段抬高，段抬高，R波振波振幅变小，室内或束支传导障碍以及心律失常幅变小，室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏常为室性早搏)。 大约大约30%的典型心绞痛病人在发作间期，静的典型心绞痛病

5、人在发作间期，静息心电图正常，甚至是有广泛的三支血管病息心电图正常，甚至是有广泛的三支血管病变的变的CAD，1-5% AMI患者患者ECG可完全正常。可完全正常。 所以，常规静息心电图只是较粗略的检查方所以，常规静息心电图只是较粗略的检查方法，心电图正常并不意味着没有冠心病，必法，心电图正常并不意味着没有冠心病，必要时复查要时复查ECG或进一步行相关检查明确。或进一步行相关检查明确。 1、如何做、如何做ECG： 发作发作/症状时做静息症状时做静息ECG 症状消失时再做症状消失时再做ECG 与过去与过去ECG对照对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等

6、2、如何分析、如何分析ECG： ST移位或移位或T波改变是波改变是ACS最可靠最可靠ECG标志，标志，2个或个或2个以上个以上ST段上移段上移1mm（胸导（胸导2mm）提示提示CA闭塞致透壁性缺血；闭塞致透壁性缺血； 持续持续ST上移：上移： MI进展标志进展标志 短暂短暂ST上移：上移： 变异性变异性AP特征特征 胸前导联胸前导联“冠状冠状T”:LAD严重狭窄严重狭窄辅助检查辅助检查-运动平板试验运动平板试验 心电图运动试验为最普遍、简单、心电图运动试验为最普遍、简单、廉价，相对安全的方法。根据廉价，相对安全的方法。根据132项项科研报告，此方法检测冠心病的敏感科研报告，此方法检测冠心病的敏

7、感性为性为68%，特异性为，特异性为77%。低危者的。低危者的敏感性下降，可仅为敏感性下降，可仅为45%。女性敏感。女性敏感性和特异性均比男性低。性和特异性均比男性低。辅助检查辅助检查-动态心电图动态心电图 24小时动态心电图检查小时动态心电图检查 动态心电图是在日常动态心电图是在日常生活中长时间记录心电图，经回放系统高速生活中长时间记录心电图，经回放系统高速复原，并将资料进行自动分析处理，可获得复原，并将资料进行自动分析处理，可获得受检者受检者24小时的心率、心律失常、异常小时的心率、心律失常、异常QRS波群形态、波群形态、ST段偏移等信息。段偏移等信息。 对无痛性心肌缺血检出的敏感性高达对

8、无痛性心肌缺血检出的敏感性高达70%90%，特异性，特异性70%85%，假阳性率，假阳性率15%29%。 既往常规应用既往常规应用3导联分析导联分析ST段变化以诊断心段变化以诊断心肌缺血，因为组合导联数目少，以致于出现肌缺血，因为组合导联数目少，以致于出现较高的假阴性和假阳性。实时较高的假阴性和假阳性。实时12导联导联Holter的应用，不仅大大提高了心肌缺血的检出率。的应用，不仅大大提高了心肌缺血的检出率。 动态心电图对于症状不典型、普通心电图检动态心电图对于症状不典型、普通心电图检查正常或仅有轻度改变、运动试验阴性或可查正常或仅有轻度改变、运动试验阴性或可疑阳性的可疑冠心病病人，尤其是不宜

9、作运疑阳性的可疑冠心病病人，尤其是不宜作运动试验的年老、病重、四肢活动不便及不稳动试验的年老、病重、四肢活动不便及不稳定型心绞痛的病人，这时应用动态心电图检定型心绞痛的病人，这时应用动态心电图检查将更有诊断意义。对冠状动脉痉挛引起的查将更有诊断意义。对冠状动脉痉挛引起的无症状性心肌缺血更为有用。近年来，更重无症状性心肌缺血更为有用。近年来，更重视动态心电图结合心电图运动试验进行综合视动态心电图结合心电图运动试验进行综合判断，可提高无症状性心肌缺血诊断的敏感判断，可提高无症状性心肌缺血诊断的敏感性和准确性。性和准确性。辅助检查辅助检查-心脏彩超心脏彩超 心脏彩超检查心脏彩超检查 根据冠状动脉病变

10、是分段性的，各根据冠状动脉病变是分段性的，各分支病变不均匀，心肌缺血或者坏死后分支病变不均匀，心肌缺血或者坏死后该部分心肌收缩功能较弱或者丧失，就该部分心肌收缩功能较弱或者丧失，就可以从超声心动图上心肌室壁运动障碍可以从超声心动图上心肌室壁运动障碍程度及范围来判断冠状动脉病变情况。程度及范围来判断冠状动脉病变情况。也可用运动负荷或多巴酚丁胺或潘生丁也可用运动负荷或多巴酚丁胺或潘生丁负荷的方法更好地暴露心肌缺血，诊断负荷的方法更好地暴露心肌缺血，诊断冠心病。心脏超声对冠状动脉本身的检冠心病。心脏超声对冠状动脉本身的检测仅限定于冠状动脉近段，而且受仪器测仅限定于冠状动脉近段，而且受仪器性能及操作医

11、师技能的影响很大。性能及操作医师技能的影响很大。 辅助检查辅助检查-心肌核素扫描心肌核素扫描 心肌核素扫描心肌核素扫描 最常用的是单光子发射型断层显像（最常用的是单光子发射型断层显像（SPECT），），目前少数医院还有正电子发射型断层显像（目前少数医院还有正电子发射型断层显像（PET）。）。我国的我国的SPECT主要应用主要应用99mTc心肌灌注显像获得二心肌灌注显像获得二维信息，可获得从心室舒张维信息，可获得从心室舒张收缩收缩舒张全过程的图舒张全过程的图像。除评价心肌血流外，还可评估心脏功能。像。除评价心肌血流外，还可评估心脏功能。99mTc心肌灌注显像为临床提供心肌血流灌注的情况，是诊心肌

12、灌注显像为临床提供心肌血流灌注的情况，是诊断心肌缺血的重要手段，与其他影像检查结合起着相断心肌缺血的重要手段，与其他影像检查结合起着相辅相成的互补作用，若结合运动和某些药物（主要是辅相成的互补作用，若结合运动和某些药物（主要是腺苷、潘生丁和多巴酚丁胺）则可提高诊断价值。心腺苷、潘生丁和多巴酚丁胺）则可提高诊断价值。心肌核素扫描对冠状动脉本身病变不具有检查能力，缺肌核素扫描对冠状动脉本身病变不具有检查能力，缺点是仪器及放射显影剂价格昂贵，患者候诊时间也较点是仪器及放射显影剂价格昂贵，患者候诊时间也较长，假阳性率较高。长，假阳性率较高。辅助检查辅助检查-多排多排CT检查检查 多排多排CT检查检查

13、新近影像学方面的进展，如多排螺旋新近影像学方面的进展，如多排螺旋CT、电子束电子束CT，据说不仅可以方便地三维成像，据说不仅可以方便地三维成像，观察器官的空间立体构象，而且能够清楚观察器官的空间立体构象，而且能够清楚地显示腔内情况，甚至知道继样斑块的密地显示腔内情况，甚至知道继样斑块的密度。可以显示确定冠状动脉狭窄的部位，度。可以显示确定冠状动脉狭窄的部位，对管腔狭窄的敏感性和特异性分别为对管腔狭窄的敏感性和特异性分别为87.5%和和97.2%，阳性和阴性预测值分别为，阳性和阴性预测值分别为82.4%和和98.1%。多排。多排CT的排除诊断价值较大，的排除诊断价值较大，可避免不必要的冠脉插管、

14、造影，但价格可避免不必要的冠脉插管、造影，但价格也较为昂贵。也较为昂贵。 辅助检查辅助检查-冠状动脉造影冠状动脉造影 冠状动脉造影迄今仍然是诊断冠心病的冠状动脉造影迄今仍然是诊断冠心病的 “金标准金标准”。 冠状动脉狭窄程度用直径法来测量，以狭窄冠状动脉狭窄程度用直径法来测量，以狭窄50%为冠状动脉造影阳性。冠状动脉造影可为冠状动脉造影阳性。冠状动脉造影可以清晰地显示冠状动脉解剖结构，使医生和以清晰地显示冠状动脉解剖结构，使医生和患者一目了然地观看冠状动脉管腔内有无超患者一目了然地观看冠状动脉管腔内有无超过过50%的狭窄和轻度狭窄，有无血栓和血管的狭窄和轻度狭窄，有无血栓和血管壁钙化等，使冠心

15、病的诊断更直观、客观和壁钙化等，使冠心病的诊断更直观、客观和科学。科学。 虽然冠状动脉造影安全，创伤小，但它毕竟虽然冠状动脉造影安全，创伤小，但它毕竟是一种有创伤的检查手段，具有一定的潜在是一种有创伤的检查手段，具有一定的潜在并发症的风险，并检查费用高。并发症的风险，并检查费用高。 辅助检查辅助检查-心肌酶学心肌酶学心肌酶学检查心肌酶学检查 是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的动态变化和特异性同一。临床上根据血清酶浓度的动态变化和特异性同工酶的升高可明确诊断为急性心肌梗塞。工酶的升高可明确诊断为急性心肌梗塞。 1、心肌肌

16、钙蛋白、心肌肌钙蛋白T/I（CTnT/CTnL）新的新的“金标准金标准”. 发病发病34h后后 CTnT/CTnI cTnI特异性特异性cTnT2、 CK、CK-MB (峰值峰值正常值上限正常值上限2倍为异常倍为异常)3、肌红蛋白（、肌红蛋白（MG） 早期指标，特异性差早期指标，特异性差 2h出现出现 48h高峰高峰 持续持续24h4、纤维蛋白原、纤维蛋白原/D-=聚体，聚体， c-RP(正常正常50%,肺动脉明显升高；阻肺动脉明显升高；阻塞塞85%可引起猝死，约占可引起猝死，约占30%，其中，其中1/3死于死于1小时内。小时内。(2)急性肺心病型急性肺心病型 患者突发呼吸困难、低血压、休克及

17、患者突发呼吸困难、低血压、休克及右心衰竭表现。栓塞前若有心肺疾病，右心衰竭表现。栓塞前若有心肺疾病，则较小的栓塞即可引起严重循环障碍。则较小的栓塞即可引起严重循环障碍。除机械原因外，体液因素使肺血管收除机械原因外，体液因素使肺血管收缩，肺动脉压进一步升高。右心室负缩，肺动脉压进一步升高。右心室负荷增加，严重致右心衰竭。回心血量荷增加，严重致右心衰竭。回心血量下降引起低血压、心源性休克。右心下降引起低血压、心源性休克。右心负荷增加和低血压致右心室心肌严重负荷增加和低血压致右心室心肌严重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。命的心律失常。(3)肺梗死型肺梗死

18、型 患者突发呼吸困难、患者突发呼吸困难、胸痛、咯血及胸腔积胸痛、咯血及胸腔积液表现液表现 (4)慢性肺心病型慢性肺心病型 临床表现为临床表现为“不能解不能解释的呼吸困难释的呼吸困难”的慢的慢性肺栓塞性肺栓塞 辅助检查 血气血气：低氧血症、低碳酸血症。诊断APTE筛选性指标，不具有特异性。 心电图心电图：SIQIIITIII； II导联T波倒或V1V4T波倒置。 胸部平片胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。 心脏彩超心脏彩超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。 D二聚体二聚体：500gL。无特异性，有助于排除诊断。重要检查 CT肺动脉造影肺动脉造影 是诊断PTE重要无

19、创检查技术，敏感性为90%，特异为78-100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。 磁共振磁共振 该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者 。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。 肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描 其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%。 肺动脉造影肺动脉造影 是诊断肺栓塞的“金标准金标准”。急性肺栓塞的诊断流程急性肺栓塞的诊断流程 -摘自摘自“中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 ”4、主动脉夹层、主动脉夹层 70岁以上的男性占岁以上的男性占75 危险因素：老年

20、、动脉粥样硬化、马：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压、压、Turner综合症综合症 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征有神经系统体征/脉搏缺失脉搏缺失 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（脉搏差异（A型），肢体间血压差异大型），肢体间血压差异大于于20mmHg，主动脉反流等，主动脉反流等 10的胸片最初是正常的，所以正常，所以正常的胸片不能排除

21、主动脉夹层。的胸片不能排除主动脉夹层。 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。主动脉夹层主动脉夹层伴胸痛的非心血管疾病1、自发性气胸：、自发性气胸： 多见于多见于2040岁的男性无力体型者；岁的男性无力体型者； 诱因多为咳嗽、喷嚏、屏气或突然用力；诱因多为咳嗽、喷嚏、屏气或突然用力； 起病突然，胸痛呈刀割样，程度较剧烈；起病突然，胸痛呈刀割样，程度较剧烈； 多数有呼吸困难及刺激性干咳；多数有呼吸困难及刺激性干咳； 随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重；渐加重； 严重者鼻翼煽动、出汗、极度呼吸困难、

22、紫严重者鼻翼煽动、出汗、极度呼吸困难、紫绀、心率增快；绀、心率增快； 患侧叩诊过清音或鼓音、听诊呼吸音减弱或患侧叩诊过清音或鼓音、听诊呼吸音减弱或消失、气管移位等；消失、气管移位等； x线线 胸片可见气胸。胸片可见气胸。伴胸痛的非心血管疾病2、返流性食管炎：、返流性食管炎： 常在夜间卧位发作或发生于餐后常在夜间卧位发作或发生于餐后1 h； 疼痛性质为烧灼样；疼痛性质为烧灼样； 程度较轻，呈持续性，有时可放射到颈程度较轻，呈持续性，有时可放射到颈部；部； 患者口腔内有酸味伴烧心感，常伴有消患者口腔内有酸味伴烧心感，常伴有消化道症状，如吞咽困难、烧心、反酸、反化道症状，如吞咽困难、烧心、反酸、反胃

23、、腹胀等；胃、腹胀等； 使用抗酸剂可使疼痛及反酸明显缓解。使用抗酸剂可使疼痛及反酸明显缓解。伴胸痛的非心血管疾病3、颈椎病性胸痛、颈椎病性胸痛(又称颈心综合征又称颈心综合征)： 胸痛多位于心前区；胸痛多位于心前区； 中老年多见；中老年多见； 诱因多为咳嗽、喷嚏、大便、用力或头颈位诱因多为咳嗽、喷嚏、大便、用力或头颈位置改变；置改变； 性质为针刺样，多持续性质为针刺样，多持续15 min至数小时；至数小时； 常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征；椎病的症征； 可有霍纳氏征阳性；可有霍纳氏征阳性； x线颈椎片可有骨质增生等改变线颈椎片可有骨质增生等

24、改变伴胸痛的非心血管疾病4、肋间神经痛： 为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显。肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为持续性，常较剧烈，局部检查可发现肿瘤存在伴胸痛的非心血管疾病5、心身疾病：、心身疾病： 多为女性，患者多敏感，常有明显的性格缺多为女性，患者多敏感，常有明显的性格缺陷如胆小、内向、多疑、自我注意、暗示陷如胆小、内向、多疑、自我注意、暗示性强，尤其在更年期时症状更突出；性强，尤其在更年期时症状更突出； 可在不良心理刺激和精神负担过重时诱发；可在不良心理刺激和精神负担过重时诱发； 疼痛性质常为瞬间刺痛、针扎感或蚁走感；疼痛性质常为瞬间刺痛、针扎感或蚁走

25、感； 疼痛部位不固定，呈游走性；疼痛部位不固定，呈游走性； 疼痛程度较轻，长出气或叹息样呼吸后感到疼痛程度较轻，长出气或叹息样呼吸后感到舒适；舒适； 症状呈多样性且无规律，呼吸频率常增快；症状呈多样性且无规律，呼吸频率常增快； 常伴有植物神经系统紊乱症状，如疲乏、心常伴有植物神经系统紊乱症状，如疲乏、心悸、心动过速、多汗、头晕、失眠、焦虑和悸、心动过速、多汗、头晕、失眠、焦虑和过度换气等。过度换气等。伴胸痛的非心血管疾病 6、 肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、带状疮疹等胸痛患者的鉴别诊断胸痛患者的鉴别诊断1 突然发作的持续性胸痛除突然发作的持续性胸痛除外伤外，多见于急性心肌梗外伤外，

26、多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等可能危及生命的疾病。气胸等可能危及生命的疾病。若有血流动力学不稳定者提若有血流动力学不稳定者提示胸痛的危险性极大示胸痛的危险性极大 2 若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解者心绞痛可能性大。但若休息时发作者心绞痛可能性大。但若休息时发作胸痛，持续时间胸痛，持续时间15min以上，新近发以上，新近发生的劳力型心绞痛及心绞痛发作较前生的劳力型心绞痛及心绞痛发作较前频繁，或持续时间延长，或诱发阈值频繁，或持续时间延长，或诱发阈值降低者可能系不稳定性心绞痛。持续降低者可能系不稳定性心绞痛。持续胸痛胸痛 30 min以上、有心电图的以上、有心电图的ST段段抬高、心肌损伤标志物增高，可诊断抬高、心肌损伤标志物增高，可诊断急性心肌梗死。急性心肌梗死。3 胸痛伴有咳嗽、发热，或随胸痛伴有咳嗽、发热，或随咳嗽、呼吸运动而胸痛加重咳嗽、呼吸运动而胸痛加重者，考虑有肺及胸膜疾病，者，考虑有肺及胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、气胸等。气胸等。4 胸痛伴有吞咽困难、恶心、胸痛伴有吞咽困难、恶心、呕吐者可能系上消化道疾病，呕吐者可能系上消化道疾病，但恶心、呕吐、甚至上腹部但恶心、呕吐、甚