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1、工 程 竣 工 验 收 报 告建设单位 工程地址 工程基本情况工程项目名称结 构耐火等级高度层数建筑面积（储量）火灾危险性类别                                   竣 工 验 收 情 况 验 收 内

2、 容验收结论(合格|不合格)存 在 问 题设计单位验 收 内 容工程是否按照消防法规和国家工程建设消防技术标准进行消防设计，是否违反国家工程建设消防技术标准强制性要求；  在设计中是否选用消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料，是否注明规格、性能等技术指标，其质量要求是否符合国家标准或者行业标准；  施工单位验 收 内 容是否按照国家工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格或者备案的消防设计文件组织施工，是否擅自改变消防设计进行施工，降低消防施工质量；  消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装

3、饰材料的质量是否符合相关规定或检测报告；  监理单位验收内容是否按照国家工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格或者备案的消防设计文件实施工程监理；  在消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料施工、安装前，是否核查产品质量证明文件并明确撤换不合格的消防产品和防火性能不符合要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料；   建设单位验收内容是否依法申请建设工程消防设计审核、消防验收，依法办理消防设计和竣工验收备案手续并接受抽查；      是否实行工程监理

4、的建设工程并将消防施工质量一并委托监理；    是否选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位；  是否选用合格的消防产品和满足防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料   依法应当经消防设计审核、消防验收的建设工程，在审核合格之前是否未组织施工；未经验收或者验收不合格的，是否未交付使用。  工 程 竣 工 验 收 名 单 及 分 工组 别姓 名单 位职 务 职 称验 收 内 容        

5、                                  总监签认日期 竣工验收日期  验收组组长签字  副组长签字 建设单位设计单位施工单位监理单位 （公章）  单位（

6、项目）负责人 年 月 日  （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日   （公章） 单位（项目）负责人年 月 日  （公章） 项目总监： 年 月 日附录A 火灾自动报警系统分部、子分部、分项工程划分工程名称：分部工程序号子分部工程分项工程火灾自动报警系统1设备、材料进场检验材料类电缆电线、管材探测器类设备点型火灾探测器控制器类设备火灾报警控制器、消防联动控制器、区域显示器、其他设备手动报警按钮、消防电话、消防应急广播、消防设备应急电源、系统备用电源等2安装与施工材料类电缆电线、管材探测器类设备点型火灾探测器控制器类设备火灾报

7、警控制器、消防联动控制器、区域显示器等其他设备手动报警按钮、火灾应急广播扬声器和火灾警报装置、模块、消防专用电话、消防设备应急电源、系统接地等3系统调试探测器类设备点型火灾探测器控制器类设备火灾报警控制器、消防联动控制器、区域显示器等其他设备手动报警按钮、消防电话、消防应急广播、消防设备应急电源、系统备用电源等整体系统系统性能4系统验收探测器类设备点型火灾探测器控制器类设备火灾报警控制器、消防联动控制器、区域显示器等其他设备手动报警按钮、消防电话、消防应急广播、消防设备应急电源、系统备用电源等整体系统系统性能附录B 施工现场质量管理检查记录工程名称建设单位监理单位设计单位项目负责人施工单位施工

8、许可证序号项 目内 容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种人员操作上岗证书4施工图审查情况5施工组织设计、施工方案及审批6施工技术标准7工程质量检验制度8现场材料、设备管理9其他项目结论施工单位项目负责人： （签章） 年 月 日监理工程师： （签章） 年 月 日建设单位项目负责人：（签章）年 月 日附录C 火灾自动报警系统施工过程检查记录工程名称-消防系统施工单位施工执行规范名称及编号监理单位子分部工程名称设备、材料进场项目规范章节条款施工单位检查评定记录监理单位检查（验收）记录检查文件及标识2.2.1核对产品与检验报告、检查产品外观检查产品规格、型号电缆电线结论施工单位项目负责人：（

9、签章）年 月 日监理工程师：（签章）年 月 日注：施工过程若用到其它表格，则应作为附件一并归档。表C.0.3 火灾自动报警系统施工过程检查记录工程名称-消防系统施工单位施工执行规范名称及编号监理单位子分部工程名称安装项目规范章节条款施工单位检查评定记录监理单位检查（验收）记录电缆电线控制器类设备火灾探测器手动火灾报警按钮 消防电气控制装置模 块火灾应急广播扬声器和火灾警报装置消防专用电话消防设备应急电源系统接地结论施工单位项目负责人：（签章）年 月 日监理工程师：（签章）年 月 日注：施工过程若用到其它表格，则应作为附件一并归档表C.0.4 火灾自动报警系统施工过程检查记录工程名称施工单位施工

10、执行规范名称及编号监理单位子分部工程名称调试项目调试内容施工单位检查评定记录监理单位检查（验收）记录调试前检查查验设备规格、型号、数量、备品检查系统施工质量检查系统线路火灾报警控制器自检功能及操作级别与探测器连线断路、短路，控制器故障信号发出时间故障状态下的再次报警功能火灾报警时间的记录控制器的二次报警功能消音和复位功能与备用电源连线断路、短路，控制器故障信号发出时间屏蔽和隔离功能负载功能主备电源的自动转换功能控制器特有的其他功能连接其他回路时的功能点型感烟、感温火灾探测量器 检查数量报警数量手动火灾报警按钮检查数量报警数量消防联动控制器自检功能及操作级别与模块连线断路、短路故障信号发出时间与

11、备用电源连线断路、短路故障信号发出时间消音和复位功能屏蔽和隔离功能负载功能主备电源的自动转换功能自动联动、联动逻辑及手动插入优先功能手动启动功能自动灭火控制系统功能区域显示器（火灾显示盘）接收火灾报警信号的时间消音和复位功能操作级别火灾报警时间的记录控制器的二次报警功能主备电源的自动转换功能和故障报警功能消防电话检查数量功能正常、语音清晰的数量消防应急广播设备手动强行切换功能全负荷试验，广播语音清晰的数量联动功能任一扬声器断路条件下其他扬声器工作状态系统备用电源电源容量断开主电源，备用电源工作时间消防设备应急电源控制功能和转换功能显示状态保护功能应急工作时间故障功能其他受控部件检查数量合格数量

12、系统性能系统功能结论施工单位项目负责人：（签章）年 月 日监理工程师（建设单位项目负责人）：（签章）年 月 日注：施工过程若用到其它表格，则应作为附件一并归档附录D 火灾自动报警系统工程质量控制资料核查记录工程名称分部工程名称施工单位项目经理监理单位总监理工程师施工单位施工许可证序号资料名称数量核查人核查结果1系统竣工图2施工过程检查记录3调试记录4产品检验报告、合格证及相关材料结论施工单位项目负责人：（签章）年 月 日监理工程师：（签章）年 月 日建设单位项目负责人：（签章）年 月 日附录E 火灾自动报警系统工程验收记录工程名称分部工程名称施工单位项目经理监理单位总监理工程师序号验收项目名称

13、条款验收内容记录验收评定结果1布线2技术文件3火灾报警控制器4点型火灾探测器5手动火灾报警按钮6消防联动控制器7消防电气控制装置8区域显示器（火灾显示盘）9消防电话10消防应急广播设备11系统备用电源12消防设备应急电源13系统性能14室内消火栓系统的控制功能15自动喷水灭火系统的控制功能16防烟排烟系统的联动控制功能17消防电梯的联动控制功能18火灾应急照明和疏散指示系统第12款验收单位建设单位：（单位印章）项目负责人：（签章） 年 月 日设计单位：（单位印章）项目负责人：（签章） 年 月 日监理单位：（单位印章）总监理工程师：（签章） 年 月 日施工单位：（单位印章）项目经理：（签章） 年

14、 月 日注：分部工程质量验收由建设单位项目负责人组织施工单位项目经理、总监理工程师和设计单位项目负责人等进行。附录F 日常维护检查记录使用单位维护检查执行的规范名称及编号检查类别（日检、季检、年检）检查日期检查类别项目检查结论处理结果检查人员附录A 自动喷水灭火系统分部、分项工程划分工程名称：大化都阳林场危旧房改造工程-消防系统分部工程序号子分部工程分项工程自动喷水灭火系统1供水设施安装与施工消防水泵和稳压泵安装、消防水箱安装和消防水池施工、消防气压给水设备安装、消防水泵接合器安装2管网及系统组件安装管网安装、喷头安装、报警阀组安装、其他组件安装3系统试压和冲洗水压试验、气压试验、冲洗4系统调

15、试水源测试、消防水泵调试、稳压泵调试、报警阀组调试、排水装置调试、联动试验。附录B 施工现场质量管理检查记录工程名称 大化都阳林场危旧房改造工程-消防系统建设单位 监理单位 设计单位 项目负责人 施工单位 施工许可证 序号项目内容1现场质量管理制度 2质量责任制 3主要专业工种人员操作上岗证书 4施工图审查情况 5施工组织设计、施工方案及审批 6施工技术标准 7工程质量检验制度 8现场材料、设备管理 9其他 10  

16、结论施工单位项目负责人：（签章） 年    月   日监理工程师：（签章） 年  月   日建设单位项目负责人：（签章） 年   月  日附录C 自动喷头灭火系统施工过程质量检查记录工程名称 施工单位 施工执行规范名称及编号 监理单位 子分部工程名称 分项工程名称 项目规范章节条款施工单位检查评定记录监理单位验收记录        结论施工单位项目负责人：（签章）年&

17、#160;   月    日监理工程师（建设单位项目负责人）：（签章）年    月   日表C.0.2 自动喷水灭火系统试压记录工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 管段号材质设计工作压力（MPa）温度（）强度试验严密性试验介质压力（MPa）时间（min）结论意见介质压力（MPa）时间（min）结论意见            参加单位施工单位项目负责人：（签章）年&

18、#160;  月    日监理工程师：（签章）年    月    日建设单位项目负责人：（签章）年    月    日表C.0.3 自动喷水灭火系统管网冲洗记录工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 管段号材质冲洗结论意见介质压力（MPa）流速（m/s）流量（L/s）冲洗次数        参加单位施工单位项目负责人：（签章）年 

19、60; 月   日监理工程师：（签章）年    月    日建设单位项目负责人：（签章）年    月    日表C.0.4 自动喷水灭火系统联动试验记录工程名称建设单位施工单位监理单位系统类型启动信号(部位)联动组件动件名称是否开启要求动作时间实际动作时间湿式系统末端试水装置水流指示器湿式报警阀水力警铃压力开关水泵参加单位施工单位项目负责人：（签章）年    月   日监理工程师：（签章）年    月  &

20、#160; 日建设单位项目负责人：（签章）年    月    日附录D 自动喷水灭火系统工程质量控制资料检查记工程名称施工单位分部工程名资料名称数量核查意见核查人自动喷水灭火系统1、施工图、设计说明书、设计变更通知书和设计审核意见书、竣工图   2、主要设备、组件的图家质量监督检验测试中心的检测报告和产品出厂合格证   3、与系统相关的电源、备用动力、电气设备以及联动控制设备等验收合格证明   4、施工记录表，系统试压记录表，系统管道冲洗记录表，

21、隐蔽工程验收记录表，系统联动控制试验记录表，系统调试记录有   5、系统及设备使用说明书   结论施工单位项目负责人：（签章） 年   月    日监理工程师：（签章） 年    月    日建设单位项目负责人：（签章） 年    月   日附录E 自动喷水灭火系统工程验收记录工程名称 分部工程名称 施工单位 项目负责人 监理单位 监理工程师 序号检查项目名称检查内容记录检查评定结果1   2   综合验收结论 建设单位设计单位施工单位监理单位 （公章）  单位（项目