浅谈非随机对照试验在中医临床研究中的应用

1、浅谈非随机对照试验在中医临床研究中的应用         11-05-16 10:55:00     编辑：studa20                   作者：吴蕾,周明娟,林琳,许银姬【关键词】  非随机化临床试验；随机对照试验；中医；临床研究    

2、    随机对照试验(randomized control test,RCT)在判断干预措施效应的真实程度上,较其它类型的研究设计能提供更强的论证强度,是目前国际上公认的、评价干预措施是否有效的金标准。基于随机对照试验方法的科学性,它不仅适用于西医药干预措施的疗效评价,同样也适用于中医药干预措施的临床疗效评价1,因而受到越来越多的中医临床科研工作者的重视。但我们也应认识到,非随机对照试验(non-randomized control trial,non-RCT)对于各级证据均主要源于临床实践的中医药学,以及有着大量非盲法、非随机化临床试验的中医药和中西医结合临床研

3、究,也有着重要的、特殊的意义2。1  随机对照试验的局限性及其在中医临床研究中存在的问题鉴于RCT的诸多优点,许多中医临床工作者过于迷信RCT,在设计方案和结论推导时未充分认识到RCT也有其局限性,导致RCT方案难以执行、结论推导欠准确或结果应用价值不高。目前认为,RCT的局限性主要有：因客观原因限制或伦理学问题而不可能进行RCT,从而没有其他可供借鉴的试验结果；来自RCT群体的结果不一定适用于该群体的每一个体,如患同样疾病的不同证型的个体对同一治疗的反应不同；群体的结论推广应用到其他群体中不一定适用；群体结论无效(统计学上不具有显著性差异的结论)时,可能其中有的个体有效；当RCT试

4、验中需要对干预药物的剂量进行调整时,RCT难以做到3-4。调查发现,国内期刊发表的中医RCT的数量和所占临床研究的比例逐渐上升5,但这些绝对数量不能成为其优势,因为多数RCT的质量不高。如一项对糖尿病中医药治疗性文献的系统评价指出：目前已经有越来越多的中医/中西医结合治疗性研究采取RCT,但在样本同质性、随机化实施、病例筛选记录、退出与失访病例报告、结局指标选择、结论推导等重要环节方面存在着很多问题,RCT的可信度及其质量确实堪忧6。究其原因,除了设计过程不够严格外,部分是由于研究者在设计时未充分考虑到RCT的实施难度和自身条件,以及实施过程的质控不够。2  非随机对照试验在中医临床

5、研究中的应用国内学者对近20年来我国期刊杂志上发表的临床试验进行文献评价的结果表明,尽管RCT发表的数量在逐年增长,但临床试验仍以非随机研究为主,尤其是中医药临床研究领域仍以非随机化研究报告为主7。这些非随机对照研究在质量上也存在很多问题,大部分是对偏倚的控制不够或交待不清。因此,在难以或无法实施RCT时,如何恰当应用non-RCT以及如何提高其质量显得尤为重要。2.1  非随机对照试验的类型研究对象接受何种治疗由主管研究的医师决定,或根据患者或患者家属是否愿意接受某种治疗而分组,两组同时随访。在同一个体上进行试验,整个试验阶段被人为地分成两个部分,并分别使用试验性措施和对照性措施。

6、本型又称非同期对照,是将现时给予干预措施的一组患者的临床结果和既往未给予该干预措施的另一组同种疾病患者的结果进行比较,以评价该干预措施的疗效。作为历史对照的患者或是没有进行治疗,或是只接受了常规治疗。将一组接受某种干预措施的患者与另一组接受另一种干预措施的患者进行比较,干预措施的分配取决于受试人群而非研究者。通常从现在时点或过去时点开始,这一特定群体是否接受防治措施分组并同时随访,推断防治措施的效能。将出现了某一特定结局的患者与未出现这一结局的患者进行比较,研究不同受试者的不同治疗组所接受的干预措施的差别。是对疾病或事件的各种特征的分布或临床现象进行描述,并结合相关因素作一定的推理与初步分析,

7、通常不设对照组或非同期对照或引用别人资料作为对照,如病例报告和病例分析。2.2  如何在中医临床研究中应用非随机对照试验突发公共卫生事件如SARS、人禽流感等领域的中医临床研究可采用非随机同期对照研究或描述性研究。非随机同期对照研究容易操作,不存在医德伦理问题,容易被医师和患者接受,依从性较高,但需严格控制入选条件,尽量保证各组间治疗前的可比性。描述性研究也较容易进行,耗费时间、人力、物力不多,能为进一步研究提供不可缺少的线索。对于慢性稳定或复发性疾病,如高血压和高血脂等,可采用自身前后对照研究。由于同一组病例或同一个体先后作为治疗组和对照组而接受治疗,可确切判断每例患者对研究因素和

8、安慰剂的反应,具有良好的可比性,结果的可靠性亦远高于不同病例组的前后对照研究,且所需病例数较少。对于中医药治疗急性、危重或复杂疾病,如流感、重症肺炎、乙脑等,可采用历史对照研究,但研究者必须拥有该病种既往完整的治疗资料。历史对照研究能够在两个试验组之间平衡已知影响预后因素的差异,从而有效评价治疗效果,这种平衡包括根据预后因素给患者配对。对中医养生措施如气功、太极拳等的研究可以采用队列研究或病例对照研究。队列研究易于制定措施以防止沾染和干扰,可使各项衡量指标标准化。病例对照研究不存在选择性治疗和医疗道德问题,所需样本量少,节省时间、人力、物力,但易产生偏倚,需要对对照组在诸如年龄、性别、种族等方面与病例组作适当配比。总体来看,non-RCT的优点是方便、简单,减少或消除了选择性治疗和医德伦理问题,容易被医师和患者接受,依从性较高。但同时也应注意到non-RCT的不足,如非随机同期对照研究难以保证各组间治疗前的可比性,治疗组和对照组在基本临床特征和主要预后因素方面分布不均；自身前后对照研