新型农村合作医疗制度建设的根本性障碍

1、新型农村合作医疗制度建设的根本性障碍    我国新型农村合作医疗制度建设经过近两年的试点.参保率迅速提高，但问题不容忽视。据卫生部此前对2960户农民的调查显示，有13(897户)不愿意参加合作医疗。陕西省旬邑县原底乡对301个农产的调查表明，56%的农户不愿参加合作医疗，只有36%的农户对合作医疗满意或比较满意，44%的农产愿意参加。(1)浙江省农调队的抽样调查和综合分析显示，当前在制度建设中还存在许多问题，其首要问题是农民对新型合作医疗的满意率低(只有48%)，参保的积极性呈下降趋势，27.1%的农户表示不一定或肯定不参加合作医疗。笔者认为，农民对新

2、型合作医疗的满意率低和参保率下降以及新型农村合作医疗制度建设的根本性障碍并不是经济问题，而是非经济因素。一、经济问题不是我国农村新型合作医疗制度建设的根本性障碍对于影响我国新型农村合作医疗制度建设的最主要原因，国内外学者进行了大量的研究，大多数认为是我国经济发展水平低且地区差别过大，政府无力资助，农民拿不出钱。笔者认为这种看法并不完全正确。1.从世界各国建立农村社会保险制度的经济条件看，我国已经基本具备。勿容置疑，社会保险制度从城镇发展到农村，需要具备一定社会经济条件。我国现在的经济发展水平与较早建立农村社会保险制度的德国、法国等13个欧盟国家相比，已经达到甚至超过了这些国家建立农村社会保险制

3、度时的平均水平。13个欧盟国家农村社会保险制度建立之初，农业GDP的比重在3.1%一4l%之间，平均为16.2%；农业劳动力的比例一般在5.1%55.3%之间，平均为29.5%；以国际美元计价的人均GDP在14459580国际美元之间，平均为5226国际美元。1999年，中国农业G1)P的比重为17.7%，农业劳动力的比例为47.5%。1987年，以国际美元汁价的人均GDP达到1495元.超过葡萄牙建立农村社会保险制度时的最低点1445元；1994年达到5316元，超过13个欧盟国家建立农村社会保险制度时的平均经济发展水平；2000年达到962l元，超过其最高水平(9580元)。因此.从整体上

4、看，我国目前建立以农村社会养老保险和新型合作医疗制度为主要项目的农村社会保险制度的经济条件已基本具备。当然，我国各地区经济发展水平存在的差异性也是不可否认的。从合作医疗筹资政策对农民要求看，农民完全缴得起10元钱。2004年，农民人均纯收入2936元，与2003年相比新增314元。每个农民缴纳的10元合作医疗基金，仅相当于其全年纯收入的0.34%，或新增收入的3.18%。据有关对合作医疗制度推行较好的江苏省2004年12月的调查数据显示，46%的农民能够承担10元的个人缴费标准，54%的农民能够承担人均20一30元的标准。有关人士对西部农村合作医疗现状调查也显示：甘肃、宁夏等西部农民是能够承受

5、10元筹资的。3.从近年来的改革发展看，筹资问题并不是影响新型合作医疗建设的主要问题。英国思想家霍布斯明确指出：“在所有的推论中，把行为者的情形说明得最清楚的莫过于行为的利益。”农民是最讲实际的，他们首先是“经济人”，他们清楚地知道，如果制度能够按设计者的初衷实行的话首先受益和受益最多的是自己。因为这微小的投入却能有助于解决农民们“因病致贫”或“因病返贫”的大问题，如果没有其他原因，他们何乐而不为呢!况且，国家对困难家庭还辅之以医疗救助政策。依据江苏实行合作医疗的经验显示，农民不仅愿意参保，而且希望逐步增加筹资额度，增大基金“总盘子”，提高补偿比例，得到更多实惠。正如卫生部副部长朱庆生2004

6、年11月5日在中国新型农村合作医疗试点工作进展情况新闻发布会上所说，新型农村合作医疗制度试点工作推广慢，从大局上来讲，不完全是钱的问题，而是机制的问题。二、农村新型合作医疗制度可持续发展的根本性障碍当前，农村新型合作医疗制度可持续发展的根本性障碍并不是经济问题，而是制度体制、观念意识、政府信誉、管理效率、法制建设以及医疗服务供需各方行为等非经济方面的因素。1.农村新型合作医疗和医疗卫生制度缺陷。其主要表现为：一是在全国范围内未能形成各个方面都能接受的、经济可行的、可广泛推广的合作医疗主导模式。各地目前推行的合作医疗由于过多地强调因地制宜，因而在举办形式上多种多样，给管理、操作、推广都带来困难。

7、二是没有建立起科学的长效筹资机制。现行筹资方式是，各级财政出资部分实行财政划拨，农民个人出资部分的收缴主要依靠乡村干部和乡村医生挨家挨户宣传说服来完成。浙江省通过对27个试点县领导关于村干部挨家挨户收取农民费用筹资方式可持续性评价的调查显示，25个县认为这种方式只能“勉强持续”。其原因是这种筹资办法困难大、成本高。三是严重不公的城乡医疗保健资源分配制度，导致农村卫生资源短缺。据卫生部统计显示，政府的卫生投入主要用于城市。1998年，政府卫生投入587.2亿元，用于农村的只有92.5亿元，仅占15.9%。四是在城乡收入差距悬殊与统一医疗市场并存的背景下，依据城市标准制定的医药和医疗价格体系，其高

8、昂的价格给农民所带来的不公平经济负担严重影响合作医疗制度建立。2.农民对政府政策连续性和稳定性的怀疑。造成农民对政府政策怀疑的原因是多方面的，最主要的有：一是几度沉浮的合作医疗留下的阴影，使农民对新型合作医疗制度能否坚持下去半信半疑。如传统的合作医疗制度也明确政府、集体和农民共同筹资，但实际上是政府资助不到位，集体经济无补助，只有农民自己掏钱.政府和集体均失信于民。许多学者的研究论证了信任问题对参保率的影响，如邓大松等人的调查表明，对合作医疗表示信任的家庭中愿意参加合作医疗的比例，明显高于对合作医疗表示不信任的家庭中愿意参加合作医疗的比例。二是上世纪90年代中央政府有关部门把合作医疗筹集资金视

9、为增加农民负担，使农民对合作医疗政策的稳定性产生怀疑。三是一些地方政府把推行合作医疗制度作为“形象工程”、“政绩工程”，从而把主要精力和工作重心放在“收费”和完成“参保率”等指标任务上，搞”运动式”、强迫性推行，使农民对政府明令实行的合作医疗制度缺乏积极性。四是“多龙治水”的管理局面，影响农民对政府政令统一性的信任。3.农民对当地干部的信任度低。据浙江省龙游县的一项调查显示，农民对干部信不过，害怕交了钱被挤占、挪用或乱花掉的有2748户，占被调查农产中表示“不愿意参加”和“到时看情况再定”的5531户的49.7%。造成农民对当地干部信任度低的主要原因有：一是干部对农民的承诺长期不能兑现。二是一

10、些干部在推行合作医疗制度时工作方法过于简单甚至粗暴，诱发农民参保的对立情绪。三是个别干部的不廉洁甚至腐败行为败坏了基层干部的群体形象。四是干部和群众在费用报销等卫生资源利用上不公平，引起农民心理不平衡。4.农民主体意识的变化。改革开放以来，随着农村经营体制的变革和市场经济的发展，农民在合作医疗上的思想观念和思维方式都发生了深刻的变化。一是农民从惟命是从维护生产队利益的集体观念，逐步转变到要求承认自己的主体地位和合法利益的新观念，而现行合作医疗制度难以体现农民的主体地位和合法权益；二是一些农民一味地追求眼前利益，而忽视长远利益和社会利益；三是许多农村干群思想上已形成“合作医疗屡办屡黄是合作医疗的

11、·本质特征.再努力也办不好”的结论，这一不良思维定势的发展，导致盲目和盲从现象，从而干忧群众的认同感，加大了发展合作医疗的难度。5.农村社会制约机制的变化。一方面，随着农村管理体制改革和经营方式变革，旧式的行政命令型强制性制约手段失效，法律的作用日益增强，凭借简单的行政手段推行合作医疗制度已难以持久；另一方面，由于市场取向改革中“经济人”思想的影响，使农村长期形成的互助共济、忘我牺牲的传统道德规范作用趋于减弱，约束力下降，而实用主义、功利主义、拜金主义却日益盛行，不断影响农民的日常行为。6.医疗服务供给方的道德风险。新型农村合作医疗与一般保险项目的重要区别在于：一般保险项目只涉及保险

12、方和被保险方两个主体，而新型农村合作医疗还有重要的第三方主体医疗供方。由于信息不对称及医疗服务技术性强的特征，被保险农民享受医疗服务的质量和数量在很大程度上都由医疗供方决定，这就使得医疗供方容易产生“道德风险”。这种“道德风险”主要表现为：医生为获取某种利益可以凭借自己的医疗知识和经验，通过多开药、开贵药等手段，诱导病人对医疗服务和药品过度消费，从而造成医疗服务供给方提供的服务不适当，且成本过高，增加农民的医疗负担。如：对同样的病症可能出现不同的治疗方式；使用价格昂贵的药物和设备，但治疗结果与现有诊疗方式比较只有轻微程度的改进或根本没有改进；定点医院追求利润最大化目标驱动，医疗服务收费高，农民

13、利益受损；医药供应体制不顺，渠道不畅，药价虚高抵消了农民参保报销的优惠。7.医疗服务需求方的“逆选择”。医疗服务需求方的“逆选择”主要表现为高危人群愿意参加合作医疗，健康人群却不愿参加。不论是农民的主观感受，还是从实际的疾病发生情况看，参保农民都要比未参保农民的身体状况差。尤其是改革开放以后.农村劳动力的大量流动，在给农村经济带来发展的同时，也促使新型合作医疗制度实施中“逆选择”的出现。由于目前实施的合作医疗制度没有具体的款项规定，进城务工经商的农民，既没被纳入城市保障体系，也没强行规定必须参与农村合作医疗，于是他们就可以不参加合作医疗。同时，流动人口往往是农村的青壮年劳动力，而他们留在农村的家庭成员中老弱病残者居多，具有较高的患病率和住院率，这部分人参保的比率较大，其结果在整体上增加了合作医疗的风险性。另外，合作医疗中的“逆选择”还表现为，在对到县域外就诊的参保农民普遍缺少有效费用控制办法的情况下，常常出现“小病大养，无病骗保”现象，从而降低了基金的利用效率。8.主管部门管理能力较低、管理秩序混乱。新型农村合作医疗管理方面的问题主要表现为：烦杂的报销手续，增加了医疗成本，减少了农民的受益程度，降低农民的满意率；一些合作医疗经办机构曾截流、挪用、私分甚至贪污合作医疗基金，影响了管理部门的良好形象和新制度的推行，相当一部分县(市