晁恩祥教授治疗肺系病经验-

1、2006年第21卷第4期中华中医药杂志(原中国医药学报·225 · ·临证经验· 晁恩祥教授治疗肺系病经验 陈燕吴继全(指导晁恩祥 (中日友好医院,北京100029 关键词:肺系疾病;中医药疗法;临证经验;晁恩祥 晁恩祥教授从事中医内科临床、教学、科研工 作40余载,勤求古训,治学严谨,临证精于辨治, 处方用药考究,尤其擅长于辨治肺系疾病,临床经 验极为丰富,疗效颇著。笔者有幸侍诊其侧,亲聆 教诲,受益匪浅。现举几则验案如下,以同道。 疏风宣肺法治疗咳嗽变异型哮喘案 患者某,女, 47岁。阵发咳嗽、咽痒、流涕2 个月。因感冒后喷嚏,鼻、咽痒不适,咳嗽阵作

2、, 曾以“支气管炎”住院,予多种抗炎止咳药物不 效,咳嗽日见加重,遂来中医内科门诊求治。刻 下:精神不振,咳嗽呈连续性呛咳,夜间阵咳不得 卧,鼻痒喷嚏,每遇冷空气、异味、油烟味即咽痒 咳嗽,咳至咯出少量白粘痰方止,无喘,纳呆,二 便尚调。舌淡苔白腻,脉弦细小数。查双肺清,未 闻及干湿性啰音。血常规、胸片无异常,支气管激 发试验呈阳性。西医诊断为咳嗽变异性哮喘。中医 证属风邪犯肺,气道不畅,肺失宣降。治以疏风宣 肺,止咳利咽。处方:炙麻黄8g,杏仁10g,苏 子、苏叶各10g,紫菀15g,炙枇杷叶10g,蝉蜕 8g,鱼腥草15g,黄芩10g,地龙10g,前胡10g, 五味子10g,防风10g,苍

3、耳子10g,辛夷10g, 7 剂。二诊:咳嗽发作次数减少,持续时间缩短,鼻 痒、喷嚏明显减轻,夜间能间断入眠,仍有气道痒 感。舌淡苔白薄腻,脉弦细。上方去防风、苍耳 子、辛夷,加用金银花12g,牛蒡子12g,连翘 12g,再服7剂。三诊:诉服上药3剂后咳去九分, 仅偶有轻咳,精神好,已正常工作。两日前在家中 喷用84消毒液后,咳嗽复加重,全身出现散在皮 疹,鼻流清涕,喷嚏,牙痛。舌淡红苔薄白,脉弦 滑。上方稍事加减,再调7剂痊愈,年余未再 复发。 按:咳嗽变异型哮喘是哮喘的一种特殊类型, 临床表现以咳嗽为主症,没有明显的喘息症状,是 一种气道高反应性疾病。临床中常常被误诊为支气 管炎、咽炎等,

4、本案即为典型案例。晁师指出:本 病临床很多见,尤其是感冒后的一些病人,有些便 是以气道高反应性引起的咳嗽为主症,以突发、阵 咳、呈连续性呛咳、痉挛性咳嗽为特点,常有过敏 史及诱发因素,如遇冷空气、异味、油漆、吸烟、 运动等则立即咳嗽;伴咽痒,气道痒感,不伴哮 喘;抗菌素及止咳药物治疗效果不明显;常反复发 作。上述症候特点体现了中医风证“风为百病之 长”、“善行而数变”、“其性轻扬,风盛则挛急” 之特点,因此提出了本病系属风邪为患,中医辨治 当以治风为本。确立了疏风宣肺、缓急解痉、止咳 利咽 的治法,重视选用疏风、散风,宣肺止咳、利 咽等药物治疗,临床取得了满意的疗效。 扶正固本防止支气管哮喘定

5、期发作 患者某,男, 31岁。主因反复定期发作喘憋6 年,加重半年,于2003年12月来我处求治。该患 者有支气管哮喘病史6年,每年发作12次,每 次发作延续2个月左右。其发病特点为起病急,遇 冷空气、异味、感冒或运动后突然加重,喘促哮 鸣,胸憋,呼吸困难,难以平卧,极为痛苦。往年 哮喘每到510月必发, 10月以后状如常人。今年 病情明显加重,自5月始反复大发作,重时喘憋欲 死。多次急诊抢救,经住院治疗后缓解。但与往年 不同, 10月以后仍未自行缓解如常人。刻下:患 者仍有胸憋感,无咳嗽咯痰,运动后及遇冷、异味 等则喘促哮鸣,舌质淡苔薄白,脉弦。听诊双肺偶 闻哮鸣音,无湿性啰音。诊断为支气管

6、哮喘缓解 期,证属肺肾亏虚。治以调理肺肾,扶正固本。处 方:炙麻黄8g,杏仁10g,紫菀10g,苏子、苏叶 各10g,地龙10g,五味子10g,蝉蜕8g,前胡 10g,太子参15g,黄精10g,淫羊藿10g,菖蒲 10g,肉苁蓉10g,枸杞子10g,山茱萸10g, 10剂 水煎服。服药后诸症尽消,状如常人,未再发作。 次年45月特来就医预防用药。查舌淡苔薄,脉 弦,拟以扶正固本,调理肺肾。上方去杏仁、菖 蒲、肉苁蓉、淫羊藿,加女贞子、菟丝子、麦冬各·226 ·中华中医药杂志(原中国医药学报 2006年第21卷第4期 15g,调服20剂。随访510月哮喘未复发。 按:该案患者

7、有哮喘病史6年,其临床特点为 定期发作,与季节有关,发时突然,本次发作时 间、频度、程度明显加重,且缠绵难愈。来诊时虽 经住院治疗得以缓解,证属哮病缓解期,但与其平 素缓解后状如常人不同,属久病伤正,肺肾亏虚之 证。治以扶正固本,调理肺肾。方用炙麻黄、杏 仁、紫菀、苏子、苏叶、地龙、五味子、蝉蜕、前 胡疏风理肺,平息喘憋;太子参、黄精、淫羊藿、 菖蒲、肉苁蓉、枸杞子、山茱萸调补肺肾,降低气 道高反应性。药后病瘥未发作。中医认为“正气 存内,邪不可干”,故二诊发病期已至虽哮喘未复 发,仍以调理肺肾,扶正固本为法,上方稍事加减 调服20剂,服药后哮喘当年未再发作。晁师在哮 喘病的治疗中,特别重视中

8、医“不治已病治未 病”、“预防为主”的治疗思想。强调中医药在支 气管哮喘的防治中具有很大的优势,中药在提高机 体免疫力,降低气道高反应性方面疗效肯定,独具 特色,应引起高度重视。 疏风解表治疗外感发热案例 患者某,男, 50岁。发热、咳嗽3天。自服 感冒清热冲剂,热不解而诸症加重。刻下:见发 热,头痛,咽痛,周身疼痛,咳嗽时作,咯吐黄色 粘痰,伴流黄涕,时心慌,小便黄,大便不干。舌 淡红苔白, 脉结数。既往有慢性支气管炎病史6 年。查T: 38·5,咽部充血,双侧扁桃体无肿 大,双肺呼吸音清,无干湿性啰音。中医诊断:感 冒,证属风热犯肺,治以疏风解表,清热化痰。处 方:柴胡10g,葛

9、根15g,羌活、独活各10g,黄芩 10g,生石膏30g (先下,牛蒡子10g,肥知母 10g,金银花15g,连翘10g,白茅根25g,荆芥 10g,杏仁10g,炙枇杷叶10g,板蓝根15g,锦灯 笼10g, 3剂。1周后患者特来相告:服1剂药后 即汗出热解,诸痛尽消,咳嗽明显减轻,痰色变 白,痰量减少,再服1剂病瘥,甚喜致谢。而患者 既往却每因感冒诱发慢性支气管炎急性发作,病势 缠绵,常常半月不愈。 按:感冒常被患者当成小病而忽视,往往自服 中成药或西药治疗。晁恩祥教授认为,中药治疗感 冒疗效极佳,但辨证准确与否至关重要。目前治疗 感冒的中成药品种繁多,但如果不能正确辨证、选 药使用,对年老

10、体弱或有慢性病的患者来说,外邪 也可由表入里,导致缠绵难解,或变生他病。本案 病例证属风热外邪犯肺袭表,致表卫不固、肌腠失 和、肺气失宣,误用辛温解表之感冒冲剂症状反而 加重。明辨寒热,投以柴葛解肌汤合银翘散加减疏 风解表,清热化痰,立获一矢中的之效。 养阴益气,补肾纳气治疗肺间质纤维化 患者某,男, 76岁。主因反复发作咳嗽、喘 憋20余年,加重2个月,于2004年3月19日初 诊。该患者有“慢支”病史60年, 1982年在某部 队医院住院检查诊断为“慢喘支,肺气肿,肺心 病初期”。近20年来患者病情呈进行性加重,每 年均因反复急性发作而多次住院治疗。今年2月 17日患者出现发热(T: 38

11、·7,咳嗽,喘息, 咯痰,服用抗炎及感冒药物治疗不效,日渐加重。 3月8日到某大医院就诊,肺功能检查示:限制性 通气障碍,弥散功能下降。胸部CT显示:双肺弥 漫网格状阴影,纵隔淋巴结肿大,双肺间质纤维 化,间质性炎症。血气分析: PCO2: 35mmHg, PO2: 63mmHg。给予多种抗生素及强的松30mg/日 治疗2周后好转。刻下:重度气短气喘,就诊时喘 憋气促严重,需休息10余分钟方能言语,精神差, 稍动即需家人扶持。诉咳嗽阵作,夜不能卧,有少 量白痰,不易咯出,不欲饮食。舌质红苔白,脉沉 弦。查有杵状指。既往高血压病史50年,现服用 长效心痛定每日1片,血压平稳。诊断为双肺

12、间质 纤维化,证属肺气失宣,肾不纳气。治宜调补肺 肾,降气平喘。处方:炙枇杷叶10g,紫菀15g, 杏仁10g,苏子、苏叶各10g,前胡10g,五味子 10g,山茱萸10g,枸杞子10g,女贞子15g,菟丝 子10g,黄芩10g,鱼腥草25g,麦冬25g,地龙 10g,蝉衣10g,百部10g, 14剂。二诊:咳嗽明显 减轻,晨起咯痰量多,现以憋气为主,动则喘甚, 胸憋吸氧后能缓解,舌淡红苔白微腻,脉弦。上方 去百部、菟丝子,加太子参10 g,服14剂。药后 咳止,痰量减少,精神渐好,而以气短、动喘为主 证。自此后,总以养阴益气活血、补肾纳气调肺为 法,上方加减调服半年后,患者精神佳,无咳嗽,

13、晨起咯很少量白粘痰,易咯出,能做少量家务劳 动,间断郊游或游泳,每次能游泳200米而不发生 喘憋。食纳、睡眠正常。嘱患者预防感冒,适量活 动,活动量的增加当循序渐进,防止过度。该例患 者经年余治疗,精神转好,生活如常人,仅在剧烈 活动时喘促。复查胸部CT示:两肺间质性改变与 老片对比有改善,纵隔内未见异常增大的淋巴结。 血气分析已完全正常,生活质量明显改善。 按:肺间质纤维化属难治病,临床治疗难度极 大,病情呈进行性加重。西医以糖皮质激素、免疫 抑制剂等作为主要的治疗药物,亦不免病情加重。 患者常常合并感染及出现呼吸衰竭,预后不良。临 床以气阴两虚、肺肾亏虚之证多见,因难治不愈,2006年第2

14、1卷第4期中华中医药杂志(原中国医药学报·227 · 久病入络,又可见气滞血瘀之实证。晁恩祥教授结 合临证心得,总结出了养阴益气、补肾纳气,兼以 活血化瘀的治疗大法,取得了一定的临床疗效。本 案例患者曾有慢性阻塞性肺疾患病史,明确肺间质 纤维化诊断后抗感染治疗不效,且进行性加重,予 激素治疗稍好转,但生活质量极差。因恐长期服用 激素导致并发症,慕名求治,要求中药治疗。依法 调治,方中太子参、麦冬、五味子、黄精益气养 阴,紫菀、杏仁、苏子、苏叶、地龙降气平喘,橘 红、黄芩、鱼腥草化痰清热,丹参、川芎活血化 瘀,淫羊藿、菟丝子、山茱萸、枸杞子、女贞子等 补肾纳气,疗效显著。需要

15、注意的是,本病为慢性 虚损性疾患,进展控制不易,治疗难度大,疗程 长,需要与患者及家属沟通交流,鼓励患者坚持配 合中药治疗,避免操之过急。注意预防感冒,在逐 渐好转的基础上,配合适度的锻炼,改善肺功能, 从而达到减轻临床症状,提高生活质量,有效防止 病情进一步发展的目的。 (收稿日期2005年7月14日 ·临证经验· 经方治疗痹证 闫志安1芮立新2 (1中华中医药学会,北京100029;2中国中医药出版社,北京100013 关键词:经方;痹证;伤寒论 经方是中医独具特点的的学派,经方学派的主 要特点是以中药的寒热阴阳之性,来调节疾病的寒 热阴阳之证。如汉书·艺文志

16、中记载:“经方 者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋, 因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解 结,反之于平”。经方治疗痹证颇具特点,现就 伤寒论有关治疗痹证的方证理论探讨如下。 经方治疗痹证特点 诸病源候论·风痹侯曰:“痹者,风寒湿 三气杂至,合而成痹 ”。并区分其风气胜者为行 痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。经方没有 专篇论述痹证的病因及证治,而散见于六经病中, 多称谓风湿、风湿相搏、湿家、湿痹、历节等。对 于治疗原则强调了微发汗,如金匮要略·痉湿 3病曰:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而 解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈 者,何也?盖发其汗

17、,汗大出者,但风气去,湿气 在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似 欲出汗者,风湿俱去也”。再则,强调祛寒,如 金匮要略·中风历节病第10条:“病历节,不 可屈伸,疼痛,乌头汤主之”。以乌头、附子祛寒 是经方治疗痹证常用之法。 此外经方治疗痹证强调辨方证,痹证的成因虽 都是风寒湿,但每个患者的临床症状有所不同,治 疗用药也就不同。根据症状反应辨证,最后落实在 方证上,这是经方学派辨证论治体系的特点之一。 例如痹证发生于表位,则有表实表虚的不同;即使 同为表实证,还有湿重、热重、兼见里热证者,因 而有用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、或越婢加术汤等 的不同。 治痹常见方证 经方有许多治疗痹证的方药,在伤寒论 痹证可见于各经病变中,今就其常见方证整理 如下