心源性休克“诊断标准”再认识(全文)

1、心源性休克“诊断标准”再认识（全文）一、心源性休克早期识别和诊断的重要性心源性休克是由于心肌功能衰竭、心排量减少、组织血流灌注不足所 引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而 引起全身微循环功能障碍、出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏 器损害为特征的病理生理过程。其本质是心肌泵功能下降导致组织器官（尤其是重要脏器）的缺氧及相应病理生理改变。主要发生于急性冠脉综 合征（ACS）及复杂、高危、有介入治疗适应症（CHIP）病变的患者。本病死亡率极高，国内外报道为 50 %80 %以上，且近年来死亡率呈增高趋 势。休克最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍。根据心源性休克

2、发生发展过程，大致可分为早、中、晚三期，如下表所示：E代偿性條克）可饰.邮<100擁克中酬映代楼性休船SIHHOiihbIIk 脇压 <20hiIIkHXK-120< 20111 l/h.f术可逆性休克）SUP<7<Mg 或测军到DICt a 川、恢恥、脑功働蚀休克代偿期是可逆的，若此时能尽早去除病因、恢复有效循环血量， 能够防止休克向失代偿期发展；休克由代偿期进入失代偿期后，微循环由 缺血转变为淤血，交感-肾上腺髓质系统更为兴奋，微循环淤滞，回心血 量少，血压进行性下降，形成恶性循环，但此时如果治疗措施正确、 得当, 休克仍是可逆的，也是治疗休克的最后时机，因为

3、一旦进入休克晚期则回 天乏术。因此，早期识别和诊断心源性休克是提高抢救成功率的关键。二、关于心源性休克的诊断标准的思考对于心源性休克的临床诊断标准，目前尚无统一的定义，不同临床试验和指南中对心源性休克的临床标准不同，如下表所示:SHOCKKKIABP-SHOCK IIESC心衰18南临味标准：SBP < gOmniMg 持 支持治疗 TSBP且獎末料官話注不 足（尿董v gOmL/h或 铀劇边渣动力帶标准CI22L mjn1 m2-SPCWP 15mmHg临床标准：SBP < gOmmHg 持缤 二30min或儿茶龄胶维持 SBP且存在临抹肺充血和终耒 器'肓遵，主不足（糟

4、墀状态改变、 皮肤税肢端冷而粘湿、尿!t 30mLTh 或孔酸 > 2.0mmoi/L 1i|S康标准：SBP w QOmmHg且存在 充分的红织遍注不足的临 床威实瞧室指征临厌：展;令.少尿、 精禅错乱、竝量、祢屋獺 小实验塞：代谢恃酸中 Bh血清乳酸升高、血紙 Sf升高从上表可以看出，诊断心源性休克的参考指标主要有：血压；组织低灌注的临床表现；肺充血或实验室诊断指标。需要注意的是：1.尽管休克常常合并低血压，但低血压（v 90mmHg ）用于诊断心源性休克时有其 局限性。低血压并非休克诊断的必要条件，多数心脏泵功能下降早期引 起组织器官缺氧时（如患者已出现烦躁不安等意识障碍的表现或（

5、和）孚L 酸增高），收缩压仍90mmHg，此时的血压是“假正常”，不宜过度苛求 血压v 90mmHg，宜根据其他临床表现及实验室检查，对休克做出快速、 准确的判断；心肌梗死后的患者、慢性心力衰竭患者长期处于低血压状 态，但意识、尿量等均正常，并非休克的表现；合并房颤等快速心律失 常时袖带血压不能真正反映血压水平；袖带血压测量存在“误差”，有时 袖带血压和实际动脉压可相差 10mmHg以上；应用儿茶酚胺类药物可 影响血压判断；血压的动态变化不容忽视，原有高血压者收缩压较原水 平下降30 %或平均动脉压下降30 % （或30mmHg ）以上，尽管收缩压 大于90mmHg实际上亦发生休克。2血流动力

6、学指标的获得往往需要置 入右心导管进行测量，耗费时间长而且很多基层医院不具备相应条件，故 实用性不强。3.实验室指标中，血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标， 是诊断休克的重要依据，但动脉血乳酸升高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等。血管活性药物（如肾上腺素） 也可引起乳酸增高，需加以鉴别。4.脉搏增快多出现在血压下降之前，是休克的早期诊断指标。心脏病患者受心功能状况、各种心律失常、失血及 临床用药等因素影响，脉搏对于心源性休克的诊断意义不大。5.肺充血临床常表现为端坐呼吸和肺部啰音。端坐呼吸程度不一，主观判断易出现误 差。肺楔压升高不一定出现肺部啰音，肺充血所致肺

7、部啰音易与肺部感染等引起的肺部啰音相混淆，另外，右室梗死合并心源性休克的患者可无肺 充血，因此，“肺充血”在心源性休克的诊断中参考价值有限。休克典型的组织灌注不足的临床表现包括：意识改变：包括烦躁、 谵妄、淡漠、昏迷，是反映脑灌注的敏感指标；尿量减少：充分补液尿 量仍然v 0.5ml/kg h，提示肾脏血流减少、循环容量不足；皮肤湿冷、 发纟甘、苍白、花斑等临床表现。其中，皮肤黏膜末梢发凉、苍白的表现不 具特异性。在心源性休克的诊断中，尿量指标实用性不强，因为一般准确 评估尿量需要留置导尿管并至少观察1小时以上，延误心源性休克的早期诊断和治疗，且尿量与入液量、基础心肾功能状态、是否应用利尿剂等

8、因 素有关。大脑是人体最重要的器官，对缺氧最为敏感，缺氧轻微，神经系 统表现为兴奋，患者出现烦躁、焦虑和激动；休克加重时，脑缺氧加重， 神经细胞转为抑制，患者出现表情淡漠、意识模糊甚至昏迷，故神志改变 对心源性休克诊断的敏感性和特异性较高，甚至是部分老年人发生心源性 休克的首发表现，宜高度重视神志改变对心源性休克的诊断价值，严密观 察神志的动态改变，但要注意与 ICU综合征相鉴别。三、心源性休克的预测因素心源性休克的预测因素包括：老年患者在原有慢性心力衰竭的基础 上出现ST段抬高型心肌梗死；青壮年患者心电图上表现为广泛导联ST段抬高；前壁导联ST段抬高型心肌梗死合并室内传导阻滞或房室传导 阻滞；急性下后壁心肌梗死合并右室梗死； aVR/aVL导联ST段抬高 伴前壁导联ST段改变（抬高或压低）和（或）r （R）波减低（或递增不 良）者；局部导联（U、川、aVF） ST段抬高同时广泛导联（前壁） ST 段压低；已发生左心衰的急性冠脉综合征；合并机械并发症（室间隔穿孔/二尖瓣反流）者；CHIP病变PCI术中和术后，尤其是合并失血者。急 性心肌梗死患者约10 %15 %发生休克，血容量不足、严重心律失常、 剧烈疼痛、反射性周围血管舒缩功能障碍、药物影响等，均可加重休克。急性心肌梗死导致的心源性休克，85 %来源于急性左心衰，