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非煤矿矿山建设项目安全设施设计审批表申请单位：（盖章） 建设项目名称： 经 办 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日福建省安全生产监督管理局制样非煤矿矿山建设项目基本情况表建设项目名称地址邮政编码法人代表项目负责人经办人联系电话经济类型开采矿种工程性质新建设计能力改建扩建设计单位开拓方式安全验收评价单位建设项目总概算安全设施设计概算设计建设工期实际建设工期矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素和试生产安全设施运行情况简述：审批表一式三份，分别存经办处（科)和局。非煤矿矿山建设项目 安全设施设计审查申请表建设项目名称建设项目业主单位名称建设项目业主单位联系人联系电话建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案机关预评价报告备案号建设项目生产能力项目总投资预算其中：安全设施投资预算建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设项目业主单位意见：（盖章） 年 月 日建设项目设计单位意见：（盖章） 年 月 日本表一式三份，分别存于省、市、县安监局。 福建省安全生产监督管理局制样 安全设施设计审查审批表修改设计审查意见经办人： 年 月 日处（科）务会意见处（科）室负责人： 年 月 日局领导意见局领导： 年

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