教师版案例1致命的光棍节

1、浙江中大学临床医学专业使用教师指南“致命”的光棍节PBL 案例 1案例编写、校对与修饰:。PBL 工作小组成员：、兰、俐、满心、唐翠兰、主校：、（Last updated：2014/11）1浙江中大学临床医学专业使用教师引言第一周学习目标：掌握脑的特点、发病机制、临床表现、诊断方法、诊断标准、并发症及防治本周结束，学生应该掌握：1.基础医学1)2)3)神经系统的解剖。脑的血液循环。脑的病理变化。2.临床医学1)2)3)4)5)6)7)神经系统疾病的诊断思路。神经系统的体格检查。脑脑脑脑脑的病因及发病机制。的临床表现。的辅助检查。的鉴别诊断。的治疗原则及方案。3.医学人文1)2)脑脑在我国的流行

2、病学特点。的预后。2浙江中大学临床医学专业使用第一次讨论，第一部分年近 50 岁的是一名业务经理，临近“双 11”光棍节，经常加班加点，不分昼夜的工作使得他精神非常大，身心俱疲。大约在 3天前，因为“双 11”某个题跟下属发生激烈的争吵销售运营策略的问情绪激动后突然出现头痛，言语不清，右侧肢体没气，活动受限制而摔倒。3提示问题：1. 该病的发病过程有何特点？2. 情绪、精神等精神因素对哪些疾病的发病造成影响？浙江中大学临床医学专业使用第一次讨论，第二部分公司同事急忙把他送往杭州滨江区某医院就诊，科吴大夫接诊了他们。吴大夫向他的助手小张询问了的发病情况及病史，得知陈先生发病期间没有出现呕吐、大小

3、便失禁、等情况。吴大夫又通过小张到了陈先生的家人，了解到有高血压病史 10 年，8 年，一直服用二甲双胍血压不佳，片，血糖史，及尚可。否认传染病史，手术外伤过敏史等。4提示问题：1. 该患者的病史有何特点？2. 神经系统的诊断思路是怎样的？和其他系统疾病有什 么不同？3. 你觉得病变部位在哪儿？初步诊断是什么？4. 为了进一步确诊，还应该询问哪些病史？神经系统的 体格检查如何进行？包含哪些内容？各有何意义？主要讨论内容：1. 神经系统的诊断思路。2. 瘫痪的诊断。3. 神经系统的主要体格检查项目及方法。参考重点：一、神经系统的诊断思路：神经系统疾病的诊断，是根据一般查体与神经系统检 获得的资料

4、，结合有关检查，加以分析而推断出来的。一般分为和定性诊断两方面。由于神经系统各部位的解剖结构和生理功能不同，当 损伤 出现不同的神经功能 ，表现出不同的临床症状和体征， 诊断是根据这些症状和体征，结合神经解剖、生理和病理知识，推断其病灶部位的一种诊断过程。 定性诊断乃是确定病变的病理性质和 ，即对疾病做出病理、病因诊断的过程。二、 瘫痪的 诊断1. 周围（下）运动神经元2. 中枢（上）运动神经元 皮质脑干束 皮质脊髓束瘫痪是指肌肉的收缩无力至完全不能。根据其无 力程度分为 全性瘫痪（轻瘫，肌力检查 14 度）和完全性瘫痪（肌力为 0 度）两种。产生瘫痪的 有三种：1） 神经源性瘫痪：受损部位分

5、为上、下运动神经源性瘫痪。2） 肌源性瘫痪：肌肉本身或神经肌肉接头部位病变引起的瘫痪。3） 功能性瘫痪：为癔症引起的瘫痪瘫痪的可根据临肢体瘫痪的部位和范围，分为：单瘫、双下肢瘫、偏瘫和四肢瘫。三、神经系统的主要体格检查项目及方法1. 脑神经检查：嗅神经，视神经，动眼、滑车、外 展神经，三叉神经，面神经，颅神经，舌咽神经，舌下神经，迷走神经，副神经。2. 运动系统检查：肌力，肌容积，肌张力，共济运 动，不运动，步态改变。3. 感觉系统检查：浅感觉，深感觉，复合感觉。4. 反射检查：浅反射，腱反射，病理反射，脑膜刺 激征。浙江中大学临床医学专业使用第一次讨论，第三部分吴大夫为进行了详细的体格检查：

6、T 36.5，BP184/103mmHg，P98bpm，R18 次/ 分，神清，言语欠清，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，d=4mm，对光反射灵敏，双眼眼震（-）， 右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌右偏，咽反射存在，颈无抵抗，双肺呼吸，心率 98bpm，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 4 次/ 分。右上肢肌力+级，右下肢肌力级，腱反射存在，肌张力正常，右babinski 征（+）， Chaddock 征（+）。右侧面部、肢体深浅感觉减退。2 横指，kernig 征（-），Brudzinski 征（-）。左侧肢体肌力V 级，左下肢病理征左侧肢体共济运动稳准。5提示问题：1. 查体结果有何提示意

7、义？2. 根据病史和体检是否可以确定病变部位？诊断又是什 么？3. 脑的常见病因是什么？流行病学如何？4. 脑的临床表现？需要与哪些疾病鉴别？5. 脑的病例变化如何？主要讨论内容：1. 脑的流行病学特点及常见病因。2. 脑血流供应特点。3. 脑的临床表现。4. 脑的辅助检查。5. 脑的鉴别诊断。教师参考重点：一、脑的流行病学特点及常见病因。脑是指性非外伤性脑实质内，也称为自发性脑，占急性脑疾病的 20%30%。高血压和动脉硬化是脑的主要因素。其发病机制可能与下列因素有关：脑内小动脉的病变；微小动脉 瘤。二、脑血流供应特点：脑部的血液供应极为丰富，主要来自两侧的颈动脉和 椎-基底动脉系统。三、脑

8、的临床表现：多见于高血压病史和 50 岁以上的老年人。多在情绪激动、劳动或活动以及骤冷的发病，少数可在休息或睡眠中发生。寒冷季节多发。1. 全脑症状：意识 ；头痛与呕吐；去大脑性强直与 ；呼吸与血压；体温；瞳孔与眼底；脑膜刺激征。2. 局限性神经症状 与 部位、 量和 灶的多少有关：大脑及地区 ；脑叶性 ；脑室 ；脑桥 ；小脑 。3. 并发症：消化道 ；脑-心综合征；呼吸道不畅与 。四、 脑 的辅助检查1. 头颅 CT 检查2. 头颅 MRI3. 脑造影4. 脑脊液检查5. 脑电图6. 同时要进行血，尿常规，血糖，肝功能，肾功能，凝血功能，血离子及心电图等检查，有助于 了解患者的全身状态五、脑

9、的鉴别诊断1. 与脑梗死，脑栓塞和蛛网膜下腔鉴别2. 与外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿鉴别。3. 对发病突然，迅速，局部体征不明显的患者，应与引起的全身性疾病鉴别。浙江中大学临床医学专业使用第一次讨论，第四部分吴大夫立即给行颅脑 CT 检查。2009-10-22 颅脑 CT 结果提示：左侧基底节区血肿破入脑室，周围水肿明显，中线略偏右，请结合临床，建议必要一步检查或随访复查了解。2009-10-25 颅脑 CT 示：左额颞顶叶及基底节区脑、大片脂样水肿区，脑积血略有增多。待除外，请结合临床，必要一步 MR 增强检查。2009-11-4 头部 MRI+增强结果提示：1、左侧基底节及侧脑旁亚急性

10、期血肿，双侧脑室后角少许积血；请结合临床。常。2、增强MRA 未见明显异6提示问题：1. 根据 CT 结果有何意义？可否确诊？2. 根据 MRI 结果有何意义？可否确诊？3. 脑的影像学特点？主要讨论内容：1. 脑的影像学特点。教师参考重点：一、脑的影像学特点：脑 后形成颅内血肿。将脑 分为三期：急性期（血肿形成）、吸收期、囊肿形成期（囊变）。急性 期为新鲜血肿，可出现周围脑水肿和占位效应；吸收 期时血肿内的红细胞分解，血块夜话，血肿周围出现 吞噬细胞，坏死组织开始被清除，出现毛细 丰富的肉芽组织，囊腔形成期时坏死组织完全被清除，同 时血肿周围的胶原 增生，进而形成囊腔，以后囊腔逐渐缩小。1.

11、 CT 特点：均一高密度影，边界清。发病部位多在基底节，其他在丘脑、大脑半球各叶、脑干、小 脑。血肿形态，基底节血肿肾形多件，多为单发。脑破入脑室及蛛网膜下腔中，在相应部位出现高密度影。血肿和血肿周围水肿（在血肿 周围形成低密度带讲课引起占位效应，表现为脑 室受压，中线结构移位）。2. MRI 特点：后，外的红细胞中的血红蛋白经历了：氧合血红蛋白去氧血红蛋白亚铁 血红蛋白正铁血红蛋白尿，经历了二价铁三价铁的变化。在 T1像上经历了：无变化高信号，而 T2像上经历了：低信号 高信号。系因去氧血红蛋白有缩短 T2 作用，对T1 不起作用，细胞外正铁血红蛋白有延长 T2 作用，而细胞内及外正铁血红蛋

12、白起缩短 T1 作用所致。浙江中大学临床医学专业使用第二次讨论，第一部分入院后的主管医生给予了速尿、白蛋白、激素、营养神经等治疗。之后，好转， 11-2 日停用了激素、速尿，11-4 日态突然出现不言语，精神状态变差，医生对他进行了查体，查体发现：嗜睡，言语欠清，双侧瞳孔不等大，左 d=3mm，右 d=4.5mm，对光反射灵敏，双眼眼球浮动，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，咽反射减弱，颈无抵抗，双肺呼吸，心律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 4 次/ 分。右上肢肌力 II 级，右下肢肌力 II+级，右下肢病理征阳性，右侧肢体肌张力减弱，左侧肢体肌力 V 级，左下肢病理征日主管医生再次给予 精神状

13、态再次好转。，克氏征（-）。11-7利尿应用，患者7提示问题：1.吴大夫的处理是否正确？脑应该如何处理？主要讨论内容：1. 脑的治疗。教师参考重点：一、脑的治疗基本原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压，防 止继续 ；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。(一) 急性期1. 内科治疗1) 一般治疗。2) 调整血压。3) 降低颅内压。4) 注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡。5) 防治并发症。2. 手术治疗 进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效 降低颅内压，脑血液循环以求挽救生命，并有助于神经功能的恢复。(二) 恢复期治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言的功能恢复，脑功能，减少后遗症以及预防复发。1. 防止血压过高和情绪激动，避免再次。2. 功能锻炼。3. 治疗。4. 理疗、体疗及针灸等。此处吴大夫给 应用激素治疗脑水肿，可能存在不合适，可以让学生对此展开探讨。浙江中大学临床医学专业使用第二次讨论，第二部分经过了近一院，又过了一周，的治疗，病情好转后出回到医院复查，吴大夫再次给他做了检查，复查 CT 结果显示： 吸收较好。如下图：部分出院后一直坚持康复治疗，一年后身体基本得到恢复，当他坐在办公桌前，又一次面对着“双 11”网上琳琅满目的商品，一时感慨万千8提示问题：1.脑的预后如何？主要讨论内容：1.脑的病程及预后教师参考重点