超声心动图诊断胎儿先天性心脏病的研究

1、    超声心动图诊断胎儿先天性心脏病的研究刘欢欢吕善根翁霞云李越梁燕王廉一马林童心元王建文 【摘要】目的了解超声心动图在胎儿先天性心脏病(简称先心病)诊断中的价值。方法从对1 800例胎儿四室心初筛中选出163例胎儿应用胎儿心脏各切面和多普勒测定进行超声心动图检测。5例同时作了MRI检查。结果发现心脏异常32例(19.6%)，其中先心病21例(12.9%)。5例胎儿先心病作了MRI检查，发现其影像较超声清晰。结论两项检查合用，可提高胎儿先心病的诊断水平；胎儿超声检查中增加卵圆孔直径和血流的测定，可以作为房间隔缺损的诊断标准。 【关键词】心脏缺损，先天性

2、超声检查，产前超声心动描记术 Diagnostic methods of fetal congenital heart diseaseLiu Huanhuan, L Shangen, Weng Xiayun, et al. Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853 【Abstract】ObjectiveTo understand the value of echocardiography in early diagnosis of fetal congenital heart disease (FCHD). MethodsEchocardiogr

3、aphy and Doppler examinations were performed for 163 fetuses (of whom 105 were exposed to high risk factors and 58 were regarded as normal controls) of 1 800 pregnant women who underwent fetal echocardiographic screening. ResultsThirty-two fetuses were found to have abnormal hearts (19.6%), of whom

4、21 had FCHD (12.9%). ConclusionMeasurements of diameter of oval foramen and flow across it in fetal echocardiography could be an additional diagnostic standard for atrial septal defect. 【Key words】Heart defects, congenitalUltrasonoyraphy, prenatalEchocardiography 先天性心脏病(简称先心病)的发病率为78活产婴1，若按我国2 200万/

5、年出生人口计算，每年约有1416万先心病儿出生，这将给社会和家庭造成极大负担。如能在妊娠期尽早发现和确诊胎儿先心病，无疑将对推进优生工作具有重要意义。作者应用胎儿超声心动图(UCG)、胎儿心脏MRI两项技术对胎儿先心病的诊断进行了研究，为日后制定诊疗方案提供科学依据。 对象和方法 一、对象和分组 1.对象：1995年3月1996年1月在我院、海淀妇产医院、安贞医院超声科室对1 800名前来作产前检查的产妇常规腹部超声检查，加上胎儿超声心动图的四腔心切面进行初筛。将具有高危因素及胎儿四腔心切面异常的105例作为观察组，其余正常胎儿随机选出58例作为对照组。全部资料齐全、图像清晰者共163例。 2

6、.分组：观察组105例，其中具有胎儿因素23例，包括宫内生长迟缓、胎儿心动过缓、心动过速、心律不齐、心脏或脐带杂音、胎儿水肿、心外畸形、羊水过多或过少等，超声检查初筛胎心明显异常(房室大小不对称)；具有母亲因素69例，包括孕妇年龄超过35岁、糖尿病、先心病、内分泌疾病、妊娠早期感冒发热史和药物史、X线接触史等；具有家族因素13例，包括先心病或其他畸形儿生育史。 无高危因素的胎儿列为对照组，共58例。163例胎儿的胎龄为1841周，其中< 20周4例，2026周20例，32周43例，36周29例，>36周67例。 二、方法 1.超声心动图检查方法：对163例胎儿进行了观察。所用超声仪

7、系惠普HPSONOS1000-77030A彩色多普勒多功能显像仪。探头频率2.53.5 mHz。(1)检查胎儿的腹部横切面冠状切面，了解心房与内脏的关系。(2)胸腔横切面，观察心脏大小，测心胸比。(3)心尖四腔心切面，显示心脏的四个腔和两对房室瓣。(4)左室流出道切面(左室长轴切面)和右室流出道切面(大动脉短轴切面)测量主动脉和肺动脉的内径，观察肺动脉起始部与主动脉呈"十字交叉"，并在主动脉的左前方的正常关系是否发生转位。(5)主动脉弓切面和动脉导管弓切面，测量主动脉根部内径和动脉导管的内径。(6)静脉的连接，部分胎儿图像清晰时可见上下腔静脉与右房的连接，左右肺静脉与左房的

8、连接。 2.胎儿心脏MRI检查：共观察5例。所用机器为Siemens magnetoml OT超导设备。体部表面线圈，256×256矩阵，采用自旋回波(SE)及梯度回波(GE)序列。T1加权像(TR/TE=500-600/15-22 ms)，准T2加权像(TR/TE/FL=400/20/15°)。扫描层厚56 mm，无间隔。先作定位像，依据胎儿超声心动图判断胎儿在宫内的体位和胎儿心脏的位置，据此对胎儿心脏进行横轴位、矢状位、冠状位或斜位扫描。 3.经上述检查发现可疑先心病的胎(婴)儿均进行了生后定期随诊或死后病理检查验证。 结果 一、胎儿超声心动图检查结果 163例胎儿检出

9、心脏异常32例(19.6%)。其中先心病21例(12.9%)，心脏异常11例，并经生后超声心动图或病理证实或胎儿心脏MRI证实。正常心脏131例。先心病产前诊断房间隔缺损(简称房缺)15例，其中5例生后经超声检查为未闭卵圆孔，分别于616个月随诊已关闭。室间隔缺损(简称室缺)并房缺1例；共同动脉干并室缺1例；法乐三联症1例；三房心1例；左室发育不良并单心室1例；三尖瓣下移畸形1例。心包积液(少量)5例生后19个月复查恢复正常。肥厚性心肌病并肾积水1例，生后1、3、10、18个月随诊检查发现心肌肥厚渐恢复正常。心律不齐4例，生后正常。左室假腱索1例。 应用超声心动图对不同孕周胎儿的卵圆孔直径、血

10、流和心射血分数(EF)进行测量并计算其均值，初步了解动态变化规律(附表)。胎儿卵圆孔直径和血流随孕周增长而逐渐增加，卵圆孔直径直至足月也不超过6.0 mm，胎儿的EF在不同孕周变化不大。 16例房缺(含卵圆孔未闭)的胎儿卵圆孔直径和血流均值与无房缺的147例胎儿比较，差异有非常显著意义(P< 0.01)。房缺胎儿的卵圆孔直径均值为6.9 mm(>6.0 mm)，无房缺胎儿其直径均值为4.6 mm。房缺胎儿卵圆孔血流速度均值为47.7cm/s，且部分病例呈现双向分流。无房缺胎儿其血流速度均值为16.1 cm/s(< 20.0 cm/s)。 附表163例不同孕周胎儿的超声心动图卵

11、圆孔 直径、血流、心射血分数的均值情况() 孕周 (W) 卵圆孔直径 卵圆孔血流速度 (cm/s) 心射血分数 (%) < 20 3.00 66.0 2028 3.49 16.1 66.0 32 4.43 18.2 88.0 38 5.17 18.2 65.0 >38 5.73 22.3 66.0 二、胎儿心脏MRI检查结果 6例超声心动图检查发现心脏异常的胎儿作了MRI检查。1例23周胎儿因在宫内不停运动致使MRI检查未获成功；5例均为晚期妊娠，胎龄在3741周之间，MRI检查发现，肥厚性心肌病、房缺、三房心、法乐三联症和三尖瓣下移畸形各1例，影像均较超声清晰。 三、观察组及对照

12、组先心病检出结果 观察组105例中共查出心脏异常31例(29.5%)，其中先心病20例(19.0%)。对照组58例共查出先心病1例(1.7%)。 讨论 一、胎儿先心病超声心动图检查 自从美国Greggory等2于1982年首先提出胎儿超声心动图方法学至今已有14年的历史，国际上已广泛应用胎儿超声心动图作产前检查。据Allan3报道，目前英国有90%的孕妇常规进行胎儿超声心动图检查。高危胎儿检查最佳时期为18周和2428周，可以清楚观察胎儿的心脏与大血管连接结构，甚至最早在16周即可发现先天性心脏病4。本组21例先心病最早在22周发现，复杂先心病较易早期发现。11例心脏异常中有5例心包积液(1.

13、84.5 mm)，其中3例母亲在怀孕48个月患感冒；1例母亲贫血(血红蛋白96 g/L)；1例母亲有2次产无脑儿史。提示母亲早期妊娠患病可能导致胎儿先心病，而在中晚期妊娠患病可能是胎儿心包积液的诱因。胎儿少量心包积液预后良好，本组5例分别在生后19个月复查，均恢复正常。 二、胎儿房缺的诊断方法 正常胎儿存在房水平的右向左分流，回流右房的腔静脉血大部分通过房间隔卵圆瓣开放流向左房，这是胎儿循环的特点。因此，应用超声检查难以确诊胎儿期房缺5。正常胎儿卵圆孔直径一般不超过6 mm6。有报道以卵圆孔直径>8 mm和卵圆孔瓣消失作为诊断标准7。本研究16例胎儿房缺卵圆孔直径均值6.9 mm(3.0

14、10.3 mm)，与无房缺均值4.6 mm比较，差异有非常显著意义(P< 0.01)。在研究中观察到卵圆孔直径在胎儿期是变化的，如1例胎儿21周时卵圆孔直径为3.0 mm，31周为5.7 mm,生后检查有房缺2.0 mm。另1例胎儿34周卵圆孔直径8.2 mm，37周复查缩小为7.3 mm，生后检查无房缺。还有1例39周胎儿卵圆孔直径7.6 mm，但超声检查清晰可见卵圆孔瓣完全关闭卵圆孔，生后检查心脏超声心电图正常。房缺卵圆孔血流速度均值47.7 cm/s，与无房缺均值16.1 cm/s比较，差异有非常显著意义(P< 0.01)。作者同意以卵圆孔直径>8 mm和卵圆孔瓣缺如作

15、为房缺的诊断标准。同时提出卵圆孔血流>50 cm/s并呈双向血流作为房缺的参考诊断标准。并且建议，当发现有上述异常时，临床应当密切观察，半月或1个月进行复查。 三、胎儿心EF EF的正常均值65%68%。本研究中即使胎儿患有严重先心病，EF值仍正常，这与母亲心脏代偿有关。当EF值< 50%时，提示胎儿可能存在心功能衰竭；当EF值< 30%时，胎儿存在严重心衰，应进行宫内治疗或终止妊娠。作者认为，测定EF对胎儿预后和围产期保健有重要意义。 四、MRI检查 MRI是目前一种新的影像学检查方法。应用MRI检查胎儿先心病，更是一种新尝试。有关胎儿MRI的报道不多810，且仅限于胎儿正

16、常心脏的MRI影像，尚未见有异常心脏的MRI影像的报道。本研究获得清晰的心脏异常的MRI影像。作者发现对胎儿的MRI检查可以获得比超声影像更清晰的图像，并且胎儿的心脏搏动不影响MRI检查，但胎儿在宫内的运动影响影像的清晰度。胎儿MRI检查不同于成人。需要先作定位像，其次更多选择斜位像。胎儿心脏MRI检查结合胎儿超声心动图可以提高胎儿先心病的诊断水平。 目前MRI检查的缺点是检查时间较长，往往因胎儿运动而影响影像质量。现在已有一种具有EPI功能的新型MRI成像机器，成像速度快，能适应胎儿在宫内运动成像。 五、肥厚性心肌病 1例以室间隔肥厚为主，左右室壁也有肥厚。该患儿的心肌肥厚逐渐减轻，生后18

17、个月已恢复正常。田志云等5提到，当母亲患糖尿病时，其胎儿的心肌可表现为肥厚性心肌病伴间隔肥厚，与原发性心肌病很相似，病变随胎龄增加而加重，出生后可自行消退，在胎儿和新生儿期多无症状。该母亲多次查空腹血糖和尿糖均正常。这份病例提示，当胎儿心肌肥厚，而EF值正常时，可将临床观察时间延长至出生后。 六、高危因素与先心病的关系 本研究中观察组的先心病发病率明显高于对照组，提示具有高危因素的胎儿患先心病的发生率高。可将高危因素作为重点筛选对象。综上所述，在妊娠期进行胎儿超声心动图、胎儿心脏MRI检查，可提高胎儿先心病的诊断水平。 作者单位：100853 北京，中国人民解放军总医院 参考文献 1尉挺,主编

18、.现代临床心脏病学.北京：人民军医出版社，1992.383-431. 2Greggory R D, Richard LD, Charles SK, et al. Fetal echocardiography 1. Normal anatomy as determined by real-time -directed M-mode ultrasoud. Am J Obstet Gynecol, 1982,144:249-260. 3Allan LD. Fetal echocardiography. In: Stark J, Leval MD, eds. Surgery for congenital heart defects. 2th. London: Grune, 1994.85-86. 4Allan LD, Crawford DC, Chita SK, et al. Prenatal screening for conge