腹腔镜幽门环肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄

1、    腹腔镜幽门环肌切开术 治疗先天性肥厚性幽门狭窄        【摘要】目的介绍腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄的初步经验。方法1998年以来应用腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄15例，平均年龄40天，平均体重3.8kg。在气管插管单次硬膜外麻醉下，脐上皮肤小切口，Veress针穿刺入腹，注入CO2，建立气腹，压力为1014mmHg(1.331.86kPa)，此处置一4mm套管，放入腹腔镜，直视下左右上腹各置一套管，放入操作器械，完成幽门环肌切开。结果平均手术时间

2、37min，术后6h开始喂养，平均术后5天出院，无手术失败及术后并发症发生。通过这15例手术后的住院观察证实：术后第2天出院是安全的。结论腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄是安全可靠的。【关键词】幽门狭窄腹腔镜术 Laparoscopic Pyloromyotomy for Infantile Hypertrophic Pyloric StenosisCHEN Yongwei, HOU Dawei, CHEN Yourong. Department of Surgery, Beijing Children's Hospital, Beijing 100045【Abstract】Object

3、iveTo review the preliminary experience of laparoscopic pyloromyotomy for infantile pyloric stenosis. MethodsSince May 1998 15 patients with infantile hypertrophic pyloric stenosis underwent laparoscopic pyloromyotomy.The mean age was 40 days and the mean body weight was 3.77kg. Under epidural anest

4、hesia and tracheal intubation, carbon dioxide was insufflated into abdominal cavity via a Veress needle, reaching a insufflation pressure of 10-14 mmHg. One umbilical camera port and two subcostal instrument ports were made. ResultsThe mean operative time was 37 minutes. Oral feeding was started 6 h

5、ours postoperatively. The average hospitalization was 5 days (4-7days). No complication was encountered. After an initial trail period, the patients were discharged 2 days after the operation. ConclusionLaparoscopic pyloromyotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis is safe and feasible. 【Key

6、 words】Pyloric stenosisPeritoneoscopy随着腹腔镜在外科领域的广泛应用及适应小儿外科手术的腹腔镜器械的不断出现及完善，腹腔镜手术在小儿外科的应用越来越多，我院自1998年以来收治先天性肥厚性幽门狭窄患儿25例，行腹腔镜幽门环肌切开术15例，常规开腹幽门环肌切开术10例，现报告如下。临床资料1一般资料：腹腔镜组：15例中，男12例，女3例。年龄2072天，平均40天。体重2.74.5kg，平均3.8kg。合并食管裂孔疝2例，并发支气管肺炎1例，营养不良°1例。开腹手术组：10例，均为男性。年龄2070天，平均41天。体重35kg，平均4.0kg。并发肺

7、炎2例，营养不良°1例。2手术方法：腹腔镜组：术前常规下胃管吸净胃内容物。在气管插管+硬膜外麻醉下，患儿仰卧位，于脐上皮肤小切口3mm，Veress针穿刺入腹，注入CO2，注入压力为1014mmHg(1.331.86kPa)，拔出穿刺针，此处用4mm套管针穿刺入腹，置入30°腹腔镜，腹腔镜直视下左右上腹各置4mm套管一个，右上腹放入无损伤抓钳固定十二指肠第一部，左上腹置入幽门切开刀自幽门的十二指肠端向胃端切开部分幽门浆肌层，用幽门分离钳将幽门肌层完全分开使粘膜膨出，由胃管注入气体检查十二指肠粘膜有无损伤，证实无损伤后，去除操作器械，排出CO2，缝合脐上小切口的腹膜和腱鞘层。

8、开腹手术组：硬膜外麻醉下，采用脐上弧形切口逐层入腹，提出胃幽门部，于前上方纵行切开部分浆肌层，幽门分离钳分离肌层使粘膜膨出，检查有无粘膜损伤，然后还纳幽门部入腹，逐层关腹。结果腹腔镜组：手术时间1585min，平均37min。术后6h开始喂养，出院时间术后47天，平均术后5天，手术无粘膜穿孔发生，术后患儿一般情况良好，无发热，伤口感染，伤口裂开等并发症发生，术后呕吐情况见表1。开腹手术组：手术时间2555min，平均33min，术后12h开始喂养，平均出院时间6天，手术无任何并发症发生，术后呕吐情况亦见表1。表1术后两组患儿呕吐情况(例)组别无呕吐或偶尔吐1次呕吐12天呕吐34天呕吐56天腹腔

9、镜组6333开腹手术组3412讨论 自1991年Alain等1报告了腹腔镜幽门环肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄以后，国际上不断有这方面的报道24，并证实了腹腔镜幽门环肌切开术的安全性和可靠性。腹腔镜手术较之开腹手术的优越性是微创手术，手术打击小，术后恢复快，手术瘢痕极小因而比较美观5。在国内尚未见到有关报道。本文腹腔镜组与开腹手术组的比较，手术时间略长，与最初几例经验少，手术时间过长有关，随着操作技术的熟练，手术时间不断减少，手术最短时间仅15min，较开腹手术最短时间25min明显缩短。国外有作者报告腹腔镜幽门环肌切开术时及术后出现了一些并发症，如：十二指肠粘膜穿孔或幽门环肌切开不完全术后

10、仍有呕吐，需再次手术，脐上切口感染，切口裂开等6，而本腹腔镜组病例中均未发生此类并发症。作者认为，术者有较多的开腹幽门环肌切开术经验，并且在手术中操作仔细；十二指肠第一段的固定，一定要用无损伤抓钳；幽门前壁切开时应距离十二指肠端2mm；幽门肌分离彻底；这样可避免十二指肠粘膜穿孔或幽门环肌切开不全的发生。脐上切口裂开是因为未缝合切口，所以，一定要将腹膜及腱膜层缝合可以避免切口裂开。腹腔镜幽门环肌切开术后国外报道3，7术后平均出院时间为12天，而本腹腔镜组与开腹手术组出院时间无明显差别，这是因为最初的这15例患儿，需要术后观察患儿的恢复情况，有无发热，切口感染，切口裂开，术后呕吐等，通过观察的结果

11、证实术后患儿恢复很快，虽有些患儿有呕吐，但多较轻，不影响进食，很快自行停止。因此作者认为，腹腔镜幽门环肌切开术后观察1天，第2天出院是安全的。本组开腹手术组术后无任何并发症发生。但以往幽门环肌切开术后时有切口裂开的发生，需再次手术缝合切口。因此，术后患儿需观察56天，证实无切口裂开后方可出院。通过应用腹腔镜行幽门环肌切开术15例的经验，作者认为在手术时应注意以下几点：1手术者一定要有熟练的开腹幽门环肌切开术的基础。2先天性肥厚性幽门狭窄患儿多为较小的新生儿及小婴儿，腹壁薄，脐上切口要小，以防置套管后漏气，影响手术野及操作。3手术时注意套管容易脱出，要注意适当固定。4左上腹套管位置可提高至肋缘下

12、方，这样使幽门环肌的切开和分离较容易。5术前要下胃管排空胃，以免术中Veress针穿刺时损伤胃或膨胀的胃影响手术操作。幽门环肌切开分离完毕后一定要由胃管注气检查有无粘膜穿孔。必要时可由胃管注入美兰观察。作者单位：北京儿童医院外科100045参考文献1Alain JL, Grousseau D, Terrier G.Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy. J Pediatr Surg,1991,26:1191-1192.2Tan HL, Najmaldin A. Laparoscopic pyloromyotomy for infantile hyp

13、ertrophic pyloric stenosis. Pediatr Surg Int,1993, 8:376-378.3Najmaldin A, Tan HL. Early experience with laparoscopic pyl-oromyotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis .J Pediatr Surg, 1995,30:37-38.4Greason KL, Thompson WR, Downey EC, et al. Laparoscopic pyloromyotomy for infantile puloric stenosis: Report of 11 cases. J Pediatr Surg, 1995, 30:1571-1574.5Scorpio RJ, Tan HL, Hutson JM. Pyloromyotomy: Comparison between laparoscopic and open surgical techniques. J Lparoendosc Surg,1995, 5:81-84.6Ford WDA, Crameri JA, Holland AJA. The learning curve of laparoscopic pyloromyotomy. J Ped