肺动脉束带术在治疗复杂型先天性心脏病中的临床应用

1、    肺动脉束带术在治疗复杂型先天性心脏病中的临床应用        【摘要】目的探讨肺动脉束带术(PAB)在治疗复杂型先天性心脏病中的应用价值。方法1997年5月至1998年11月，在我科住院的8例患儿，年龄4个月8岁，平均(3.3±2.5)岁，体重4.517 kg,平均(10.8±3.8)kg，经心导管检查及造影诊断为复杂型先天性心脏病伴肺动脉高压且无一期根治手术指征。6例施行体外循环手术，其中5例先行房间隔造口术，3例合并动脉导管未闭者予以结扎或缝

2、扎；再按Trusler的方法施行PAB；2例在非体外循环下行PAB。结果术后肺动脉压力3240 mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)为85%95%。随访220个月，肺炎及充血性心力衰竭明显减少或消失，SaO2维持在80%97%,超声心动检测跨肺动脉束带处压力阶差为4467.6 mmHg。无手术死亡及严重并发症。结论PAB可作为部分复杂型先天性心脏病的过渡型姑息手术，为以后的二期手术创造条件；亦可作为较大龄高危患儿的终结性姑息手术，改善生活质量。【关键词】肺动脉束带术复杂型先天性心脏病姑息手术 The clinical application of pulmonary artery bandin

3、g in treating complicated congenital heart diseasesChen Xinxin, Zhang Jingfang, Zhuang Jian, et al. Department of Cardiovascular Surgery, Guangdong Provincial Hospital, Guangzhou 510100【Abstract】ObjectiveTo study the results and current indications of pulmonary artery banding in treating complicated

4、 congenital heart diseases. Method8 child-ren with congenital heart defects characterized by excessive pulmonary blood flow underwent pulmonary artery banding at Guangdong Provincial Hospital from May 1997 through November 1998. The patients aged 4 months to 8 yearsmean, （3.3±2.5） years and wei

5、ghing 4.5 to 17.0 kgmean, （10.8±3.8）kg. All Patients underwent diagnostic cardiac catheterization, angiography and echocardiography. Pulmonary artery banding was performed in 8 cases, under cardiopulmonary bypass in 6 cases. Atrial septectomy was performed in 5 cases and ductus ligation in 3 ca

6、ses. We estimated required band circumference according to Trusler?s method. ResultsNo early death and severe complication. The pulmonary artery pressure was 32 to 40 mmHg (systolic) and artery satuation was 85%95% postoperatively. Follow up 2 to 20 months, congestive heart failure decreased obvious

7、ly or disappeared. The artery satuation was 80%97% and pressure gradient acuoss the band was 44 to 67.6 mmHg by echocardiography. ConclusionsPulmonary artery banding remains an effective means of achieving satisfactory palliation in infants with congenital heart diseases, reduces pulmonary artery pr

8、essure and improves clinical symptoms. It could be the last Palliative operation in older children with some complex anomalies.【Key words】Pulmonary artery banding Complex congenital anomalies Palliative operation肺动脉束带术(PAB)作为部分复杂型先天性心脏病的姑息性手术在国外已开展四十余年1，2。我国报道甚少。本文介绍我院应用PAB治疗8例复杂型先天性心脏病(CHD)伴肺动脉高压(P

9、H)患儿的体会，探讨其手术指征、手术方法及临床效果。对象与方法1.临床资料：自1997年5月1998年11月，在我科住院的8例患儿， 男7例， 女1例。年龄4个月8岁，平均(3.3±2.5)岁，体重4.517 kg,平均(10.8±3.8)kg。4例表现为中至重度紫绀，6例反复肺炎合并心力衰竭；胸骨左缘或右缘闻及级收缩期杂音，S2亢进；胸部X线平片显示肺血增多，C/T：0.600.70；心电示窦性心律，左室或右室增大。所有患儿均行超声心动检查，左右心导管术及心血管造影术，明确临床诊断及血流动力学改变(表1)。2.手术方法：7例经胸前正中切口，6例在浅低温体外循环下手术。5例

10、合并PFO或小ASD者，先经右房切口行房间隔造口或ASD扩大术；3例合并PDA者，2例在体外循环开始前予以结扎；1例于体外循环开始后经肺动脉切口予以缝扎。缝闭右房切口后开放心脏循环，心脏复跳，渐停体外循环。以FiO2 50%控制呼吸，分离主肺动脉间隔，以一条35 mm宽的Goretex带围绕肺动脉，按照Trusler法3决定束带所需周长，测压管从束带远侧肺动脉荷包缝线内置入管腔，用两把钳将束带逐渐勒紧，同时注意观察主动脉压、肺动脉压及SaO2的变化，达到或接近预计周长后，用4-0 Prolene线贯穿缝合束带，再将束带固定在肺动脉壁上，以免束带滑向远端；例5经胸骨正中切口，例6经左前外胸第三肋

11、间切口行单纯PAB，方法同上。术毕回SICU机械辅助呼吸，少量升压药维持，辅助呼吸时间628小时，平均(15.0±6.7)小时。结果1.术后心脏解剖及血流动力学改变(表2)。2.全组无手术死亡及严重并发症。术后715天出院。3.随访220个月，除例4偶有支气管炎外，其余7例肺炎及充血性心力衰竭基本消失；SaO2为80%97%，超声心动检测PA环缩处压力阶差为4467.6 mmHg；5例等待二期手术。讨论1.PAB的手术适应证：PAB是由Muller和Dammann1于1952年提出的治疗合并PH的CHD的一种减状手术。80年代后随着体外循环手术的日趋完善，婴幼儿、甚至新生儿的一期根治

12、术成功率大大提高，许多复杂性先心病早期行根治术已成为治疗的首选4，6。但是，仍有许多复杂的先天性畸形需要先行PAB。Horowitz等4总结了25年的经验，认为PAB主要适用于肺血增多的SV或三尖瓣闭锁(TA)；选择性应用于CAVCD，肌部或多发性VSD(Swiss cheese)，以及VSD合并主动脉缩窄及主动脉弓离断等。对于TGA，如能早期进行根治性手术，效果更为理想，除了就诊时年龄偏大(1个月)，不能一期手术者，需先行PAB，再行根治手术。本组病例畸形复杂，根治手术危险性极高，遂行PAB，缓解临床症状。我们认为，PAB可作为某些复杂型先心病的过渡型姑息手术，亦可作为较大龄高危患儿的终结性

13、姑息手术。2.PAB的手术方法及环缩程度：PAB的关键问题在于如何掌握环缩程度。既要使肺动脉的压力下降到以后行二期手术所要求的水平，又要维持一定的SaO2。Willman7认为可将肺动脉压力环缩至可允许的最低水平，而又保证SaO2在85%左右；Stark8及Coles9建议将PPA环缩至正常水平；Trusler2，3的方法为大多数学者所接受并采纳，其方法为：存在VSD，左向右分流者，束带周长为20+1 mm/kg；双向分流者，束带周长为24+1 mm/kg。我们以Trusler的方法为基础，同时根据不同年龄、不同病种的患儿参考SaO2及PPA的变化来进行PAB，对小于2岁、日后有可能行改良Fo

14、ntan手术的患儿，在保证其SaO2 85%的基础上，尽量将PPA降至最低水平。Hunt5给部分患儿行PAB后心导管检查，发现小于2岁的患儿，肺循环阻力可降至正常。对以后可能行Rastelli等术式的患儿，PPA可降至原先的一半左右；对那些较大龄高危患儿，首先应保证其SaO2不低于术前，不必强求将PPA降至很低水平，以免较早出现右心功能衰竭。另外，在行PAB过程中，应保证FiO2 50%，维持足够的血容量，避免SaO2及PPA数值发生误差。表18例临床诊断及血流动力学参数病例性别年龄体重(kg)临床诊断PPA(mmHg)PP/PSMPA(mm)SaO21男4m4.5SV(C型)，MGA，MA，

15、PFO，PDA(4mm)700.8815702男2y11.0SV(A型)，MGA，PDA(12mm)801.020783男5y12.0SDD-TGA,VSD,PDA(6mm),PFO,RCA起源于LCS1350.9620654女2.5y10SV(B型)，MGA，ASD(小)，AVR，DSVC，左旋心800.9220755男1y7SLL-TGA,VSD,MS,左室发育差850.8520976男5y13.5DORV,VSD(远离双动脉)940.7820897男3y11CAVCD,TAPVD,左旋心，LSVC及IVC入左房700.8818978男8y17SV(B型)，MI(轻)，PFO1050.95

16、4097注：PPA：肺动脉压力；MPA：肺动脉总干，SaO2血氧饱和度；SV：单心室；MGA：大动脉异位；MA：二尖瓣闭锁；PFO：卵圆孔未闭；PDA：动脉导管未闭；TGA：完全性大动脉错位；VSD：室间隔缺损；RCA：右冠状动脉；LCS：左冠状窦；ASD：房间隔缺损；AVR：房室瓣返流；SVC：上腔静脉；MS：二尖瓣狭窄；DORV：右室双出口；CAVCD：完全性房室通道；TAPVD：完全性肺静脉异位引流；IVC：下腔静脉；MI：二尖瓣关闭不全。 表28例术后心脏解剖及血流动力学改变病例性别年龄体重(kg)IAS造口(mm)PDA处理PPA(mmHg)MPA(mm)SaO2(%)1男4m4.5

17、15结扎8852男2y11.025缝扎32/1613853男5y12.015结扎12854女2.5y10259855男1y732/169926男5y13.540/2010907男3y11.055/3010908男8y17.03536/201395注：IAS：房间隔。 3.PAB在3个月以下或体重低于4 kg且心内畸形复杂的婴儿死亡率较高5，6。Hunt等发现个别患儿术后产生肺动脉瓣增厚及右室流出道梗阻，主要与束带位置与肺动脉瓣环的距离有关，两者距离小于15 mm时，容易发生上述改变。Hiraishi等10报告肺动脉近端分枝梗阻与束带移位有关。本组无手术死亡，随访220个月未发现上述改变，但远期

18、疗效仍需进一步随访。作者单位：陈欣欣（510100广州市广东省人民医院）张镜方（510100广州市广东省人民医院）庄建（510100广州市广东省人民医院）吴若彬（510100广州市广东省人民医院）岑坚正（510100广州市广东省人民医院）陈寄梅（510100广州市广东省人民医院）参考文献1，Muller WHJr, Dammann FJ, Jr. The treatment of certain congenital malformations of the heart by the creation of pulmonic stenosis to reduce pulmonary hyper

19、tension and excessive pulmonary blood flow: a preliminary report. Surg Gynecol Obstet, 1952,95:2132192，Albus RA, Trusler GA, Izukawa T, et al. Pulmonary artery banding. J Thorac Cardiovasc Surg, 1984,88:6456533，Trusler GA, Mustard WT. A method of banding the pulmonary artery for large isolated ventr

20、icular septal defect with and without transposition of great arteries. Ann Thorac Surg, 1972,13:3513554，Horowitz MD, Culpepper WS, Williams LC, et al. Pulmonary artery banding: analysis of a 25-year experience. Ann Thorac Surg, 1989,48:4444505，Hunt CE, Formanek G, Levine MA, et al. Banding of the pulmonary artery:results in 111 children. Circulation, 1971,43:39540