许熙熙-呼吸衰竭、机械通气及SBT

1、呼吸衰竭、机械通气及SBT沈阳市四院ICU许熙熙呼吸衰竭概念：呼吸衰竭（respiratory failure）是指外呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压（PaO2）降低或伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高的病理过程。呼吸衰竭血气诊断标准：海平面、标准大气压下，静息和吸空气时PaO2低于60mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴或不伴PaCO2高于50mmHg。当吸入气的氧浓度（FiO2）增加时，可将氧合指数（respiratory failure index，RFI）作为诊断呼吸衰竭的指标，RFI=PaO2/FiO2，如300可诊断为呼吸衰竭。呼吸衰竭分类：呼吸衰竭必定有PaO2的

2、降低，根据PaCO2是否升高，可将其分为低氧血症性（I型）和伴有低氧血症的高碳酸血症型（II型）呼吸衰竭。机械通气生理目标：改善或维持动脉氧合支持肺泡通气维持或增加肺容积减少呼吸功机械通气临床目标：对机械通气的指导更直接、更具可操作性。通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧纠正急性呼吸性酸中毒，但PaCO2并非一定要降至正常水平缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫机械通气防止或改善肺不张防止或改善呼吸肌疲劳保证镇静剂和肌松剂使用的安全性减少全身和心肌氧耗通过控制性的过度通气降低颅内压胸部完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺膨胀。机械通气模式选

3、择控制通气PCV、VCVA/C、BiPAP、Bilevel、SIMV支持通气PSV、CPAP+PSV、SPONT目前单纯的PCV、VCV模式已较少见，取而代之的是新型的A/C、BiPAP和Bilevel等模式，相对传统的控制通气来说，这些模式的人际协调性更好机械通气模式选择控制通气or支持通气除自主呼吸极差的患者，均应首先选择支持通气PSV优点：呼吸主要由患者自己控制，人机对抗少，患者较为舒适通过调节压力支持水平，可以逐渐增加患者自己呼吸做功的水平，有利于呼吸功能锻炼，有助于撤机困难的患者尽早撤机缺点：潮气量不固定，潮气量不仅与压力支持水平有关，还与肺顺应性、气道阻力、患者吸气力量及人机协调性

4、等因素有关机械通气模式选择容量控制or压力控制容量控制VCV优点：潮气量稳定缺点：恒速气流，吸气早期流速不足，患者感觉“空气饥饿”，需额外做功，自主呼吸较强的患者尤为突出控制通气，清醒患者常不耐受，需镇静剂使患者与呼吸机同步气道阻力升高或胸肺顺应性降低时，气道峰值压力和平台压力升高，易导致气压伤机械通气模式选择容量控制or压力控制压力控制PCV优点：减速气流，符合生理，降低吸气早期的呼吸功，同时吸气早期流速较高，有助于使塌陷肺泡复张气道压力能限制在一定范围内，减速气压伤缺点：潮气量不稳定机械通气模式选择辅助控制通气A/C与传统的单纯控制通气模式相比，A/C模式不仅具有控制通气的安全性，而且允许

5、患者存在自主呼吸，人机协调性相对较好，适合自主呼吸差，但存在人机对抗的患者分为V-A/C和P-A/C机械通气模式选择同步间歇指令通气SIMV呼吸机强制指令通气与患者自主呼吸相结合呼吸机强制指令通气的送气方式与V-A/C类似，触发窗内如患者有吸气触发，则按预设的潮气量、气体流速、吸气时间给患者送气，如触发窗内患者无吸气触发，则在该指令通气周期结束后，呼吸机按预设的条件强制送气。触发窗外患者吸气触发，呼吸机不予支持，此次呼吸为自主呼吸机械通气模式选择同步间歇指令通气SIMV优点：既保证指令通气，又使患者不同程度的通过自主呼吸做功通过调节同步间歇指令通气频率，可减少或增加患者做功撤机模式缺点：与V-

6、A/C类似，常引起过度通气和呼吸性碱中毒由于呼吸机管道阻力及气体流速不能满足患者吸入需求等因素，患者常需额外做功，使呼吸功增加COPD患者使用SIMV模式可能是肺内气体闭陷加重机械通气模式选择气道双水平正压通气BiPAP、Bilevel在无自主呼吸时，BiPAP实际上就是压力控制通气，有自主呼吸时，自主呼吸可在高、低两个水平的持续气道内正压上进行优点：平均气道压力低，可防止气压伤通过保持不同水平的持续气道内正压通气，能更有效的促进塌陷肺泡复张，改善氧合双向压力和吸呼比可随意调整，有较大的适用范围可保留自主呼吸，对循环干扰小，能减少肌松剂和镇静剂的使用机械通气模式选择持续气道内正压CPAP优点：

7、增加肺容积，促进塌陷的肺泡复张、减少呼吸功、改善氧合抵消内源性PEEP或动态肺过度充气缺点：CPAP水平过高可引起肺过度充气和呼气功增加存在肺过度充气时，如患者不耐受，可明显增加吸气功机械通气参数设置PEEP作用：通过呼气末肺泡内正压的支撑作用防止肺泡塌陷，改善气体交换增加肺功能残气量，改善通气/血流比例，改善低氧血症可以消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力，减轻肺损伤中和内源性PEEP，减少COPD患者吸气做功最佳PEEP既可防止呼气末肺泡塌陷，又能避免肺泡过度膨胀。机械通气参数设置潮气量8-12ml/kg，同时监测气道平台压不超过30-35cmH2OARDS患者遵循肺保护通气策略，给予小潮气量

8、通气，6-8ml/kg机械通气参数设置触发灵敏度1-3cmH2O设置太低，过于灵敏，易产生误触发，增加人机对抗设置太高，过于迟钝，患者自主呼吸不能有效触发呼吸机送气机械通气参数设置呼吸频率8-20次/分吸呼比一般吸气需要0.8-1.2s，吸呼比设置为1:2-1:1.5，COPD患者可适当延长呼气时间至吸呼比1:3，以促进CO2排出FiO230-40%，不宜超过50%，长期高浓度吸氧会对肺泡造成损伤机械通气的撤离自主呼吸试验（spontaneous breathing trail, SBT）是指在短期内降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸及各项生理指标的变化，以对患者的自主呼吸做出判断，为撤机提供参考。机械通气的撤离SBT的方式T管，断开呼吸机，通过T管吸氧低水平CPAP低水平PSV机械通气的撤离实施3分钟SBT时，应在患者床旁观察生命体征，出现下列情况应终止SBT：浅快呼吸指数（呼吸频率/潮气量）105呼吸频率8次/分或35次/分自主呼吸潮气量4ml/kgHR140次/分或变化20%SpO290%3分钟SBT评估通过后，