天门市医保拨付系统.docx

1、天门市需求报告天门市医改将实行医保总额拨付的方式来进行医保控费，天门市现有2大医共体，分别以天门市人民医院、中医医院为龙头。医保局拨付5亿人民币给人民医院医共体，负责80万人口的医疗报销；拨付3.5亿人民币给中医院医共体，负责55万人口的医疗报销，医保资金由每个医联体龙头单位负责管理。（天门市医改：医保费用总额拨付）人民医院医共体人民医院医共体9个乡镇卫生院村卫生室人民医院17个乡镇卫生院村卫生室中医院中医院医共体医保规定的转诊医院，可办理电子转诊，实时结报无电子转诊，先支付后报销人民医院医共体负责人的80万人，在市内市外任何一个医保定点医疗机构（包括人民医院医共体内的医院、中医院医共体内的医

2、院、妇幼保健院、民营医院、诊所、药店）就诊费用医保报销部分都从人民医院管理的5亿医保资金内拨付给患者就诊的医院；同理，中医院医共体负责人的55万人，就诊费用医保报销部分都从中医院管理的3.5亿医保资金内拨付给患者就诊的医院。两大医共体支付完本医共体当年应该承担的所有医保报销费用后，若有节余,节余医保资金将归该医共体所有，按6:3:1（医院：卫生院：卫生室）的比例在医共体内分配；若超支则由医共体承担超支费用，医保局不在另外拨付。天门市全民健康信息平台由我司承建，本项目建设将通过全民健康信息平台采集这135万人口在市内各医保定点机构的“就诊记录、费用信息”，并能以人为单位归纳这些费用信息，进行定点

3、支付医保资金。系统还需具有费用审查功能，一是通过大数据，算出同诊断同级别医院治疗该疾病的平均费用，系统自动根据相应规则判断同级别同诊断的病例费用是否超标，将费用超额的病例信息统一展现出来，并支持一键调阅EMRview,方便专家组进一步审查，若审查无问题，属于正常治疗，将全额支付该病例的报销费用，若审查有问题，将打折支付该病例的报销费用，并对该医院进行相关处罚。二是不管医疗费用是否超标，自动判断本次就诊是否存在不合理医疗行为导致的医疗费用，若存在无关费用，则将该类病例集中展现出来，并支持一键调阅EMRview,方便专家组进一步审查（该需求为后期拓展功能）人民医院医共体人民医院17家卫生院村卫生室

4、HIS、医保中医院医共体中医院9家卫生院村卫生室HIS、医保市内定点医保机构妇幼保健院民营医院/诊所药店HIS、医保市外定点医保机构转诊范围内的医院纸质医保结算资料HIS、医保天门市全民健康信息平台数据采集归类功能-H医保总额支付拨付玄人民医院医共体患者1在A医院就诊记录、费用信息中医院医共体患者1在A医院就诊记录、费用信息在N医院就诊记录、费用信息在N医院就诊记录、费用信息人民医院医共体患者N在A医院就诊记录、费用信息中医院医共体患者N在A医院就诊记录、费用信息在N医院就诊记录、费用信息在N医院就诊记录、费用信息II:费用；:审查:功能|J11、对单病种费用超额案例自动归类、专家通过查阅EMR进行相关审杳2、自动判断本次就诊是否存在不合理医疗行为导致的医疗费用（该功能为后续拓展功能）食门市全民健康信息平台采集、归纳l患者就诊记录和费用信息医疗费用审查功能自动归入异常医疗费用案例内,方便专家组审查分析专家可一键查询该病例的本次就诊信息（即EMRview）,检查是否存在过度医疗、重复检查'重复收烫'大处方、虚假医疗等全额支付该病例报销款判断是否为合理医疗范围?4合理1