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文档简介

1、个 人 基 本 情 况姓 名性别男 女出生日期年 月 日民族监护人姓名与残疾人关系配偶 父母 兄弟姐妹祖父母 邻里 其它联系电话家庭住址残疾人证有 无户籍地址所属街道及社区婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶职 业就业 未就业 务农文化程度文盲 小学 初中 高中（中专） 大学（大专） 大学以上主要生活来源个人所得 不定期社会救助 享受最低生活保障（城市） 享受五保供养（农村） 家庭供养 医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险 享受农村合作医疗 得到医疗、康复救助 有其它医疗保险 城镇居民医保 费用全部自理 其他福利情况重残补助 残疾人优惠/免费乘车卡 残疾人慢病救助卡 生活自理程度完全自理 需他人部分

2、帮助 完全依赖他人帮助主要残疾视力（盲 低视力）听力 言语（失语 发音障碍 其他）肢体（偏瘫 截瘫 脑瘫 截/缺肢 儿麻后遗症 关节疾患 畸形 其他）智力 精神 残疾等级一级 二级 三级 四级 未评定残疾证号致残原因致残原因： 遗传 先天 疾病 药物中毒 创伤或意外损伤有害环境 围产期因素 噪声 接受热辐射（桑拿、睡热炕等）其他 原因不明致残时间： 年 月 (精神病首次发病时间： 年 月)其他家庭成员资料姓名与受访居民关系年龄月收入工作单位联系电话是否同住填写日期： 年 月 日 填写人：个 人 训 练 计 划一、个人基本能力情况 二、个人训练计划 训 练 及 活 动 记 录服务日期服 务 情 况服务人员训 练 及 活 动 记 录服务日期服 务 情 况服务人员个 人

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