糖尿病视网膜病变的筛查诊断与治疗

1、. 糖尿病视网膜病变的糖尿病视网膜病变的筛查、诊断与治疗筛查、诊断与治疗.糖尿病人最多的国家？糖尿病人最多的国家？ 美国？印度？中国？美国？印度？中国？ 中国：中国：9240万；人群发病率万；人群发病率3% 30%糖尿病人眼部并发症糖尿病人眼部并发症 糖尿病人失明或视力下降风险糖尿病人失明或视力下降风险 25倍于非糖尿病者倍于非糖尿病者.糖尿病眼病糖尿病眼病 糖尿病性屈光改变及眼肌麻痹糖尿病性屈光改变及眼肌麻痹 糖尿病性白内障糖尿病性白内障 糖尿病性青光眼糖尿病性青光眼: 虹膜虹膜NV 糖尿病视神经病变糖尿病视神经病变 糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（DR） 致盲的主要原因致盲的主要原因.

2、糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 威胁人类视力三大疾病之一威胁人类视力三大疾病之一 青光眼青光眼 老年性黄斑变性老年性黄斑变性 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变.DR进展的危险因素进展的危险因素全身危险因素眼底危险因素.全身危险因素 病程：病程：1型型 2型（型（80% 55% 10年）年） 血糖：控制高血糖血糖：控制高血糖 血压：控制高血压血压：控制高血压 血脂：纠正血脂紊乱血脂：纠正血脂紊乱 妊娠：预防性光凝妊娠：预防性光凝 其他：控制肥胖其他：控制肥胖/吸烟吸烟/饮酒饮酒/高凝高凝 重视多重危险因素的控制重视多重危险因素的控制.DRDR进展的眼底危险因素进展的眼底危险因素 棉绒斑棉绒

3、斑 无灌注区（无灌注区（8DD） 广泛视网膜内出血广泛视网膜内出血 静脉串珠及静脉襻静脉串珠及静脉襻 视网膜内微血管异常视网膜内微血管异常 视盘新生血管视盘新生血管 视网膜新生血管视网膜新生血管 视网膜前出血视网膜前出血/玻璃体出血玻璃体出血非增生性非增生性DR增生性增生性DR.预示预示DRDR进展的眼底及进展的眼底及FFAFFA指征指征 散在广泛视网膜内出血散在广泛视网膜内出血 无灌注区（无灌注区（8DD） 静脉串珠及血管襻静脉串珠及血管襻 视网膜内微血管异常视网膜内微血管异常 视盘新生血管视盘新生血管 视网膜新生血管视网膜新生血管 视网膜前出血视网膜前出血.如何从视网膜出血判断DR严重程度

4、？ 视网膜内出血：线状视网膜内出血：线状/火焰状；斑状火焰状；斑状/点状点状 深层出血深层出血浅层毛细血管网浅层毛细血管网内核层内核层 浅层出血浅层出血浅层毛细血管网浅层毛细血管网神经纤维层神经纤维层 视网膜前出血：舟状视网膜前出血：舟状/片状（视网膜血管前）片状（视网膜血管前） 玻璃体下出血玻璃体下出血出血位于内界膜与玻璃体后界膜出血位于内界膜与玻璃体后界膜 内界膜下出血内界膜下出血出血位于内界膜与神经纤维层出血位于内界膜与神经纤维层 玻璃体出血玻璃体出血 出血突破玻璃体后界膜进入玻璃体腔出血突破玻璃体后界膜进入玻璃体腔 从深从深浅：浅：DR从轻从轻重重.视网膜静脉串珠及静脉襻 对严重视网膜

5、缺血的过度反应对严重视网膜缺血的过度反应 静脉节段状扩张：串珠样改变静脉节段状扩张：串珠样改变 静脉管道重塑：静脉襻静脉管道重塑：静脉襻. 视网膜内微血管异常视网膜内微血管异常(intraretinal microvascular abnormalities, IRMA)概念概念: 视网膜内跨越毛细血管床视网膜内跨越毛细血管床的从小动脉流向小静脉的的从小动脉流向小静脉的不规则不规则节段状纡曲扩张节段状纡曲扩张的异常微血管的异常微血管位置位置:常位于无灌注区边缘常位于无灌注区边缘FFA:无灌注区边缘的纡曲扩张无灌注区边缘的纡曲扩张的微小血管，无伴明显染料渗漏的微小血管，无伴明显染料渗漏意义意义:

6、早期视网膜内新生血管早期视网膜内新生血管 .如出现下列之一者，如出现下列之一者，1年内进展增生年内进展增生性性DR的危险性为的危险性为50，进展高危，进展高危增生性增生性DR的危险性为的危险性为1 15 4个象限每个多达个象限每个多达20个视网膜内出血个视网膜内出血 2个象限静脉串珠样改变个象限静脉串珠样改变 1个象限的视网膜内微血管异常个象限的视网膜内微血管异常 极重度非增生性极重度非增生性DR: 符合符合4-2-1法则的法则的2项项预示非增生性向增生性预示非增生性向增生性DRDR进展的进展的 4-2-14-2-1法则法则 重度非增生性重度非增生性DR.如出现下列之二或以上者，如出现下列之二

7、或以上者，1年内进展年内进展增生性增生性DR的危险性为的危险性为7 75，进展高，进展高危增生性危增生性DR的危险性为的危险性为4 45 4个象限每个多达个象限每个多达20个视网膜内出血个视网膜内出血 2个象限静脉串珠样改变个象限静脉串珠样改变 1个象限的视网膜内微血管异常个象限的视网膜内微血管异常 极重度非增生性极重度非增生性DRDR.DRDR的国际临床分型(2003)(2003)无明显无明显DR:无异常无异常轻度非增生性轻度非增生性DR:仅见微动脉瘤仅见微动脉瘤中度非增生性中度非增生性DR:除微动脉瘤外除微动脉瘤外,还存在轻于还存在轻于 重度非增生性重度非增生性DR的改变的改变重度非增生性

8、重度非增生性DR:出现以下任一改变出现以下任一改变,但无增但无增 生性生性DR体征体征: 4个象限每个多达个象限每个多达20个视网膜内出血个视网膜内出血 2个象限静脉串珠样改变个象限静脉串珠样改变 1个象限的视网膜内微血管异常个象限的视网膜内微血管异常增生性增生性DR:存在下列一种或一种以上改变存在下列一种或一种以上改变: 新生血管新生血管 玻璃体出血或视网膜前出血玻璃体出血或视网膜前出血.何谓高危增生性DRDR？ 视盘新生血管（视盘新生血管（NVD）：）： 视盘表面或距视盘视盘表面或距视盘1DD内的新生血管内的新生血管 视网膜新生血管（视网膜新生血管（NVE）：）： 视盘新生血管外其他视网膜

9、的新生血管视盘新生血管外其他视网膜的新生血管高危增生性高危增生性DR（下列条件之一）（下列条件之一） 视盘新生血管面积视盘新生血管面积1/4视盘面积，无论有无视盘面积，无论有无 玻璃体玻璃体/视网膜前出血视网膜前出血 视盘新生血管面积视盘新生血管面积1/2视盘面积，伴玻璃体视盘面积，伴玻璃体/ 视网膜前出血视网膜前出血.我国我国DRDR的分期标准(1985)(1985) l l 期期:微动脉瘤或并有小出血点微动脉瘤或并有小出血点 l l 期期:黄白色硬性渗出或并有出血斑黄白色硬性渗出或并有出血斑 l l 期期:棉绒斑或并有出血斑棉绒斑或并有出血斑 l l期期:新生血管或并有玻璃体出血新生血管或

10、并有玻璃体出血 l l 期期:新生血管和纤维增殖新生血管和纤维增殖 l l期期: :新生血管和纤维增殖，伴牵新生血管和纤维增殖，伴牵 拉性视网膜脱离拉性视网膜脱离 该分期根据眼底镜所见，不包括该分期根据眼底镜所见，不包括FFA.DRDR进展的眼底危险因素进展的眼底危险因素 棉绒斑棉绒斑 无灌注区无灌注区（8DD) 广泛视网膜内出血广泛视网膜内出血（20个个/4象限象限） 静脉串珠静脉串珠/静脉襻静脉襻（2象限象限) ) 视网膜内微血管异常视网膜内微血管异常（1象限）象限） 视盘新生血管视盘新生血管（1/4DD） 视网膜新生血管视网膜新生血管（1/2DD） 视网膜前出血视网膜前出血/玻璃体出血玻

11、璃体出血非增生性非增生性DR增生性增生性DR. 局灶性黄斑水肿 弥漫性/囊样黄斑水肿 缺血性黄斑水肿糖尿病黄斑病变糖尿病黄斑病变.糖尿病视神经病变糖尿病视神经病变 糖尿病视盘病变：年轻人糖尿病视盘病变：年轻人 糖尿病前部缺血性视神经病变：老年人糖尿病前部缺血性视神经病变：老年人 遗传性少年型糖尿病综合征性视神经萎缩遗传性少年型糖尿病综合征性视神经萎缩 糖尿病视神经萎缩糖尿病视神经萎缩.DRDR的的治疗治疗 光凝：局部、格栅、全视网膜光凝：局部、格栅、全视网膜 联合控制血糖（血红蛋白联合控制血糖（血红蛋白7.0）、血压（）、血压（130mmHg) 血脂（胆固醇血脂（胆固醇2.5，甘油三酯，甘油三

12、酯2.0） 玻璃体注射玻璃体注射TA：高眼压、高眼压、 3个月后复发个月后复发 抗抗VEGF治疗治疗DR之黄斑水肿：之黄斑水肿： 每月每月1次，次，3月后光凝治疗月后光凝治疗 开始开始6个月每月个月每月1次，后按需注射次，后按需注射 24个月：个月：60%视力增进（视力增进（0.6） FFA显示缺血性黄斑病变者，抗显示缺血性黄斑病变者，抗VEGF疗效欠佳疗效欠佳 玻璃体手术：玻璃体手术：玻璃体或膜牵连玻璃体或膜牵连 抗抗VEGF+光凝治疗：光凝治疗：推荐的治疗方法推荐的治疗方法.对于光凝后黄斑水肿加剧的对于光凝后黄斑水肿加剧的可能原因可能原因 光凝后产生的炎症因子聚集光凝后产生的炎症因子聚集 光凝后黄斑区血流动力学改变光凝后黄斑区血流动力学改变 激光诱发视网膜产生的热效应作用激光诱发视网膜产生的热效应作用.别等视力下降再去看眼科别等视力下降再去看眼科 定期检测血糖就够了吗？定期检测血糖就够了吗？ 早期早期DR病变不影响视力病变不影响视力 如严重影响视力已发展到如严重影响视力已发展到DR晚期晚期 定期眼底检查重要性定期眼底检查重要性 DR在不知不觉中发展在不知不觉中发展.怎样防治怎样防治DRDR？ 控制血糖：关键控制血糖：关键 控制血压：降低眼底出血危险控制血压：降低眼底出血危险 控制血脂：降低眼底渗出危险控制血脂：降低眼底渗