医疗质量持续改进方案-

1、XXXXXX医院医疗质量管理及持续改进方案(试行医疗质量是医院发展之本,为进一步强化医疗服务监管制度建设,不断提高医疗质量,保障医疗安全,促进医患和谐,结合我院实际,特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。医疗质量管理方案一、指导思想(一、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控,保证质控措施的落实及持续改进。(二、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。(三、强化各种医疗技术把关制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大

2、限度地引导到正确的诊疗方案中。(四、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。二、管理体系(一医疗质量与安全管理委员会主任委员:院长副主任委员:副院长委员:医疗质量与安全管理委员会的职责:(1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。(2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量。(4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理

3、质量中存在的问题,提出整改要求。(5、对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。(二质量管理小组1. 科室医疗质控小组组长:科室主任副组长:科室护士长成员:各科室成员科室医疗质控小组职责:(1、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人。(2、定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。(3参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。(三医务人员自我管理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主

4、要因素,是质量控制的基本点。在质控过程中,特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度,确保医疗质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立组织机构医疗质量持续改进计划领导小组组长:院长副组长:副院长成员:各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行。(一医疗制度、医疗技术责任科室:医务科、护理部;责任人:各科室负责人1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核

5、对制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5.完善技术准入制度,做好新技术审核准备和申请工作。(二病历书写责任人:各科科主任1.XX市病历书写规范的再学习和再领会,卫生部病历书写基本规范的讲解和学习;2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;3.体检的全面性和准确性;4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医

6、疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等;6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,手术治疗前知情同意书的谈话内容,麻醉知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等。7.治疗的合理性(特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,手术治疗期间药物的使用是否合理,处方包括精神、麻醉处方的合格率等。8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行,转院手续是否按有关规定程序执行。9.归档病历

7、是否及时上交,项目是否完整。10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。三、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。2.医院实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等;重点部门岗位包括急诊科、手术室。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心

8、制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每周由科室质控小组对科室进行检查,每月由医务科、护理部进行一次全面的检查,检查处理情况及时进行通报。4.医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试,不定期组织技能操作考核。5.各科室要加强病历书写规范和医疗事故处理条例的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定1至2名病历质控员,负责对科室病历作出质量自查、评价,每周抽查,每月全面检查评估。每月20号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。6.在调解重大医疗投诉、纠纷过程中,要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。四、检查和奖罚1.每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总,上报医务科,医务科对科室改进情况进行分析、总结,提出改进计划及进一步实施检查质控。2.每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核,住院30天以上病历必查。3.每月由院长主持,召开质量控制及医疗安全