等级医院评审建设要点

1、等级医院评审准备要点主要措施：主要措施： 统一思想、凝心聚力统一思想、凝心聚力1.1.在医院动员的基础上，再发动、再动员！在医院动员的基础上，再发动、再动员！2.2.精读等级评审精读等级评审3.3.分解任务分解任务 认真梳理评审细则条款条款级号级号号号层级层级要求要求 架构架构属性属性牵头牵头1 14 42 21 1C C1 1院级院级有医院应急工作领导小组有医院应急工作领导小组架构架构应急应急医务医务制度进行完善和更新n加强和完善医疗核心制度的建设和管理是持续医疗改进的根本保障n仅医务处新增或修订制度94条，预案16个，岗位工作职责48个，流程48条，组织13个，书籍8本健全委员会结构院长院

2、长医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会人 体 器人 体 器官 移 植官 移 植技 术 临技 术 临床 应 用床 应 用与 伦 理与 伦 理委员会委员会伦理委伦理委员会员会药 事 管药 事 管理 与 药理 与 药物 治 疗物 治 疗学 委 员学 委 员会会医院感医院感染管理染管理委员会委员会病 案 管病 案 管理 委 员理 委 员会会临床临床用血用血管理管理委员委员会会护理护理质量质量管理管理委员委员会会临 床 路临 床 路径 管 理径 管 理委 员 会委 员 会和 指 导和 指 导评 价 小评 价 小组组医务人医务人员临床员临床资格认资格认定（准定（准入）管入）管理委员理委员会会医

3、 疗 质医 疗 质量 与 安量 与 安全 管 理全 管 理委员会委员会建立医院应急预案n相关科室和人员一定要熟悉本部门和本人在应急医疗救援中角色和岗位职责（个人要知晓本人是否属于医院应急医疗救援成员，受过何种培训等）n 主要是检查应急医疗救援中绿色通道管理和医院的公益性设立质量与安全监督部门院长质量与安全监督办公室临床、医技科室质量与安全管理小组科室质控监督员建立科室质量与安全管理小组n科主任为第一责任人，全面负责本科室质量与安全管理；n成员包括科主任、护士长、组长医师和总住院医师等；n小组定期要进行质量控制活动。n一 科室质量与安全管理体系n1.科室质量与安全小组发挥作用n对质控本要求的指标

4、平时要收集n定期对数据统计、分析、查找原因、提出整改措施n学习医疗规章制度、临床诊疗指南、操作规范n2.严格执行医院各项规章制度，特别是核心制度n3.按照操作规范、临床诊疗指南规范医疗行为n对指南和规范要逐渐增加，尽可能涵盖所有诊疗活动n定期对指南和规范更新n二 人员资质管理n1.科室要有所有人员的资质材料n2.对患者提供服务的医务人员必须有资质n3.手术医师实行手术分级管理n4.有创操作和高风险操作的卫生技术人员必须有资质n5.值班、会诊医师必须有资质n三 技术管理n1.不使用已作废的医疗技术n2.二、三类技术、新技术要申报n四 住院医疗管理n1.重视病历的规范化书写n2.重视重返类指标（非

5、计划再次手术、非计划再次入院）n3.重视超长住院患者管理（超30天患者）n4.重视围手术期管理n5.重视医患沟通（应包括病情、诊疗方案（首先推荐基本诊疗项目及基本药物）、必要性及可行性、替代医疗方案、可能的并发症、可能风险、贵重药物、耗材和血制品的应用、大致的费用和住院天数、病人可能的转归）n6.重视知情同意n7.合理用药n合理使用抗菌药物n药物不良反应有记录，特殊、严重不良反应要上报n胃肠外营养药物、激素、化疗药物使用要符合规定n8.合理用血n用血分级审批n任何血制品使用要有指针、使用过程、疗效的记录n加强多学科联合诊疗n急危重症患者、肿瘤患者n多学科专家提出的诊疗方案有执行、未执行的要记录原因、有诊疗效果的相应记录n9.口头医嘱执行流程n五 出院指导n出院医嘱包括：用药指导、营养指导、康复指导、随诊指导n六 死亡病例n死亡讨论严格认真n是否对死者尸检，需要与家属沟通并签字关注重点n人员资格授权管理n医疗技术申报与追踪管理n医院感染管理n突发事件的应急能力n医疗质量管理与持续改进n护理质量管理与持续改进n后勤保障能力建设n急诊绿色通道建设检查方法n1 访谈法（院长、科主任等）n2 追踪法n3 传统的检查法n 有无规章制度（依据、法规）n 有无实际行动（痕迹）n 有无整改的措施（痕迹）n 有无改进的成效（痕迹）检查对象n随机抽取科室