高专普通临床科室(内外妇儿)护理病历(1)

1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名蓝观祥 性别 男 年龄 52 床号 13-4 住院病历号 004983 电话民族 汉 藉贯 遂昌 文化程度 初中 职业 农民 婚否无 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置：入院时间2013.11.24 入院医疗诊断 肝癌 主管医生 林医生 简要病情: 他肝内脓肿，疼痛，肝穿刺：抽查脓液。B超,等等检查 T. P次/分 R次/分 BPmmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 疼痛 营养：身高cm 体重 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公

2、斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 无 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 臀部 大小 小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 四肢 程度 度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 无 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐

3、轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 无 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 肝部 性质 钝痛 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌 无 偏好 吸烟：不吸 吸（每日20支，已吸6年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 无 过敏反应表现 无 ）曾患疾病 肝炎 曾做过手术 无 家族史 高血压 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解

4、能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦虑 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 兄弟妹 家庭住址 浙江省丽水市遂昌县金竹镇 联络人：姓名 蓝连珠 与患者关系 兄妹 电话 1393425280 入院介绍：已介绍（ 医院情况 ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 无 负责护士签名蓝荣芳 记录日期/时间 2013，11，25 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施计划实施（可记在重病单或一般护理纪录单）评价2013-11-2

5、5恐惧:与发病突然，病程长。经济不佳有关减轻患者恐惧 分析评估病人焦虑程度：给患者一个安静的环境，教会他一些消除恐惧的方法。 有做一般2013-11-26疼痛：与癌肿进行性增大有关减轻疼痛 医护人员与家属一起帮助患者。 有做好2013-11-30营养失调：与术后胃肠道反应不良有关等等改善营养 少食多餐，静脉给药等等 有做好2013-12-3潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病降低并发症 预防感染，加强无菌措施等等 有做好一般护理记录单姓名：蓝观祥 病区：外二 床号：13-4 住院病历号：004983 1：一般护理：a:改善营养状况B：维护液体平衡：C：疼痛的护理 d:其他：术前一般放置胃管，备血

6、。协助完成术前检查和其他有关准备。2：病情观察：a:术前有可能患者发生多种并发症，如疼痛，肺癌破裂出血等等。b:术后注意监测体温，呼吸，脉搏，血压等生命体征。3：治疗配合：a：保肝治疗护理，遵医嘱使用葡萄糖，血浆及保肝药物等，并避免使用对肝脏有害的药物。b：改善凝血功能：遵医嘱术前三日起补充维生素K，预防术中，术后出血4：引流管的护理：妥善固定，防止脱落，注意无菌操作，及时更换引流管及袋5：心理护理;了解病人的饮食，睡眠，精神状态等等6：健康指导：a：注意防止肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或者肝硬化患者，定期体格检查，可行B超，AFP普查，早发现早诊断早治疗。b：指导病人摄入高蛋白，高维生素，饮食

7、，以利于术后康复。 重病护理记录单姓名：蓝观祥 病区：外二 床号：13-4 住院病历号：004983日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入 量出 量基础护理特殊情况与处理项目量ml项目量色性状2013.11.257:0038.12520156/95有尿量30粪正常abce 2013.11277;0038.02420148/92有尿量28粪正常abcde2013.11.297;0037.82321150/89有尿量27粪正常abcde2013.1218:0037.52421146/79有尿量26粪正常abcde2013.1238;4637.02020134/75有尿量20粪正常abc

8、ed2013.12.58:0037.01818134/70无尿量19粪血液abcd2013.12.89;0036.41616112/70有尿量25粪红色abce2013.12,179;0037.02020128/78有尿量24粪正常abcdeABCDEF翻身 叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：蓝荣芳普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）入院护理评估单姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 电话 民族 藉贯 文化程度 职业 婚否 宗教信仰 入院方式： 卫生处置：入院时间 入院医疗诊断 主管医生 简要病情: T P次/分

9、R次/分 BPmmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高cm 体重 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩

10、尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌 偏好 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：

11、无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家族史 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 家庭住址 联络人：姓名 与患者关系 电话 入院介绍：已介绍（ ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 记录日期/时间 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施计划实施（可记在重病单或一般护理纪录单）评价 一般护理记录单姓名： 病区

12、： 床号： 住院病历号： 重病护理记录单姓名： 病区： 床号： 住院病历号：日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入 量出 量基础护理特殊情况与处理项目量ml项目量色性状 ABCDEF翻身 叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）入院护理评估单姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 电话 民族 藉贯 文化程度 职业 婚否 宗教信仰 入院方式： 卫生处置：入院时间 入院医疗诊断 主管医生 简要病情: T P次/分 R次/分 BPmmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：

13、正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高cm 体重 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/

14、日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌 偏好 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家族史

15、 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 家庭住址 联络人：姓名 与患者关系 电话 入院介绍：已介绍（ ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 记录日期/时间 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施计划实施（可记在重病单或一般护理纪录单）评价 一般护理记录单姓名： 病区： 床号： 住院病历号： 重病护理记录单姓名： 病区： 床号： 住

16、院病历号：日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入 量出 量基础护理特殊情况与处理项目量ml项目量色性状 ABCDEF翻身 叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）入院护理评估单姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 电话 民族 藉贯 文化程度 职业 婚否 宗教信仰 入院方式： 卫生处置：入院时间 入院医疗诊断 主管医生 简要病情: T P次/分 R次/分 BPmmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高

17、cm 体重 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常

18、 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌 偏好 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家族史 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医