申请表(样板)

1、湖北省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表申请单位 XX市XXXX管材有限公司 申请日期 XXXX年 X月 X日 湖 北 省 卫 生 厅 制填 写 注 意 事 项1、用词简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。2、需逐项填写，不得漏项。如无法填写需加以说明。3、产品名称等均应填写全称，勿用简称。4、生产企业名称应填写企业在工商行政部门依法登记的企业名称。5、本表用于：（1） 与饮用水接触的联接止水材料、塑料及有机合成管材、管件；（2） 水处理剂，包括混凝剂、助凝剂、软化剂、灭藻剂以及其它饮用水处理剂；（3） 除垢剂。产品名称XX牌给水用聚乙烯（PE）管材型 号PE80产品类别生活饮用水卫生安全

2、输配水设备规 格dn25mm-400mm(见附表)单位名称XX市XXXX管材有限公司法定代表人XXX 地 址XXY市XX区XX路XX号邮政编码 XXXXXX 联系人XXX联系电话XXX-XXXXXXE-mailXXXXXXXXX传 真XXX-XXXXXX须提交的送审材料（一式六份, 请在所提供资料前的内打“”）1、生产工艺流程及生产厂区平面布局图；2、 法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明)；3、产品材料及配方；4、产品质量标准；5可参考卫生部涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申报受理规定第十七条、产品设计包装（含产品标签和铭牌）；6可参

3、考卫生部涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申报受理规定第十八条、产品说明书样稿（含产品适用的水质范围）；7、产品中与水接触的主要材料及可能对人体有危害的原材料卫生安全合格证明；8、直接从事水质处理器（材料）生产从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；9、质量技术部门提供的产品质量性能检验报告(仅限输配水设备期类)；10、省级卫生行政部门认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的检验报告及卫生学评价报告。（申请受理时第10项材料可暂不予提供）产品主要成分或配方、主要原料，如有化学品应注明商品名，化学名称和分子式；如为组合件，应分别说明成分和结构。可参考卫生部涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许

4、可申报受理规定第十六条填写此项一、 材料成份（化学名及成份比例）：名称 分子式 配比聚乙烯(PE)树脂 CH2CH2n 00.0±0.0% 碳黑 C 0.0±0.0%合计 100%二、管材类型：给水用聚乙烯（PE）管材。三、适用范围：生活饮用水卫生安全输配水。四、使用寿命：在正常使用情况下使用寿命为50年。申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位签章 申请单位法定代表人：XXX（签名）XXXX年 X 月 X 日 XXXX年 X 月 X 日 生产企业基本情况职工人数 ：35 人 从事申请产品的生产人数：25人 厂房总面积：5000 主要生产设备： XXXXXXXXXX自检项目：管材壁厚、管径大小、承压能力 主要检测仪器：卡尺、围尺、测厚仪、液压试验机 申报产品的生产工艺流程原材料 - XXX - XXX - XXX - XXX - XXX - XXX -XXX - XXX - 检验 - 入库省级涉及饮用水卫生安全产品评审委员会评审意见（附评审