医院科室管理考核办法

1、精选优质文档-倾情为你奉上医院科室综合目标管理考核办法为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。1、 考核内容综合目标管理考核包括行为规范考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、职能科室考核。2、 考核时间 每月57日，8日出考核结果。三、考核小组组长：院长副组长：行政副院长、业务副院长。 成员：各职能科室科长（主任）、临床及医技科室主任及护士长。考核办公室：设在人力资源科，主任由人力资源科长兼任。四、考核办法：1、综合目标考核由医院考核办公室牵头组织考核，采取月度考核及平时抽查相结合，每月统计

2、，半年/年终汇总。2、行为规范考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核由组长、副组长组织相关考核成员进行考核。3、职能科室考核由考核小组组长、副组长进行考核。五、考核兑现1、考核结果每个月以现金形式兑现，奖励的金额打入个人银行卡中；处罚的金额将按绩效工资、基础工资顺序，从个人工资中扣除。2、兑现流程：每月由人力资源科统计考核结果，上报主管院长、院长审核批准，财务科执行。五、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科内讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。医疗赔偿按医院相关

3、条例执行。六、考核结果折算成分数（一元为一分）作为个人评比、晋升、加薪重要依据。七、综合目标管理考核标准：（一）行为规范考核标准 表1（二）医疗质量考核标准 表2（三）护理质量考核标准 表3（四）院内感染考核标准 表4（五）职能科室考核标准 表5七、本综合目标管理办法自2018年9月1日起试行，试行期3个月。行为规范考核标准 （表1）考核项目考核标准评分标准考核部门/科室奖惩（元）奖励在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬的；由于医德医风好，技术精良收到病人表扬信/感谢信（每封）人力资源科20收到锦旗/牌匾（每例）人力资源科100拒收红包并且上交财务科，退还

4、病人财务科50及时发现重大事故苗头，阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病员免受重大损失者总务保卫科100-500在各种意外事件发生时，爱护医院财产，见义勇为，保护了医院财产和群众利益，避免或减轻了损失者总务保卫科20-200在改善服务或管理方面献计献策且被采纳，效果突出的院办50-500在国家正式期刊发表论文，需以医院名义发布。以篇论文复印件为准 医务科100元/篇项目推广（按医院相关规定）科室管理举措被护理部或医院推广（科室小创新、小发明）院办50竞赛活动：区级、市级、省级活动个人、集体1.2.3等奖分别人力资源科100、300、500开展新技术，新项目，为医院增加经济效益经医院确认医务科

5、单独奖励考勤/规章/规范遵守医院各项规章制度，不早退、不迟到、不串岗、服从工作分工安排未遵守医院各项规章制度院办-5元迟到/早退/串岗/聚众聊天人力资源科-5元工作时间干与工作无关事人力资源科-5元不服从工作安排人力资源科-5元诊室、窗口准时开诊、开窗；维持诊疗秩序，做到首问、首诊负责制，保护病人隐私未提前5分钟开诊医务科-5元未保护病人隐私医务科-5元未做到首问、首诊负责制医务科-5元服务行为规范仪表仪容端庄精神状态差、拖沓、表情淡漠院办-5元上班头发披肩或凌乱或使用夸张发饰，穿拖鞋、里衣外露、化浓妆等院办-5元未按要求统一着装工作服院办-5穿工作服进入食堂用餐或外出总务保卫科-5未按要求佩

6、戴工号牌院办-5积极主动、有效服务未主动热情迎接院办、医务科、护理部-5未使用基本文明用语（您好/请坐/请慢走等）院办、医务科、护理部-5未做到微笑服务院办、医务科、护理部-5服务态度和蔼、主动积极，有问必答服务态度生硬院办、医务科、护理部-5未主动提供所需基础服务院办、医务科、护理部-5未主动告知注意事项及未做好解释工作院办、医务科、护理部-5对询问或要求不予回应或置之不理院办、医务科、护理部-10患者满意度调查每月客服部对门诊患者进行满意度调查，满意度率低于90%；客服部-20每月客服部对出院患者进行电话回访满意度调查，满意度率低于90%；客服部-20下班时间到后没有耐心接待好最后一名客户

7、医务科-20合理安排工作，减少客户等待时间，提高工作效率.工作效率欠缺，客户等候时间过久，或规定时间内未完成工作，导致客户不满医务科-10上海专家服务专家方面与专家工作中对接工作落实不到位的院办-20需要后续跟踪的客户，没有跟踪造成流失院办-20没有及时反馈专家提出的问题，并进行整改的院办-20安全防范节水节电科室无人情况下，水电未及时关闭，造成浪费总务保卫科-10防火防盗私自乱接电源，科室内有易燃易爆物品，有火源总务保卫科-10禁烟卫生在禁烟区域抽烟总务保卫科-20环境卫生工作环境整洁、卫生，办公室工作台面物品堆放有序；无乱张贴现象一项出现问题总务保卫科-10服务投诉服务零投诉（包括来电、来

8、访、信访件等）与客户有争吵举动医务科/护理部-100沟通不到位引起投诉-2态度问题（硬、顶、推、拖等），一项扣-10 医疗质量考核标准 （表2）考核项目考核内容考核方法考核部门考核标准患者安全有患者安全目标及具体措施并落实查看资料、提问、查看病历及记录本医务科无目标及措施扣5元；无事故防范处理预案扣3元；无投诉机制流程扣2元；措施与预案不落实扣5元/项；检查、点评、会议记录不符要求记录不全2元/项。有医疗事故防范与处理预案并落实有医疗投诉处理机制流程每月一次安全检查，分析、反馈、持续改进每季度总结、点评、分析，改进。每半年召开一次安全工作会议。服务完善中医常见病诊疗规范与技术操作常规查看资料及

9、现场医务科诊疗常规与技术操作规范不健全扣5元/项建立病历书写质量标准，规范病历、处方书写病历书写不标准扣10元/份教育培训有全院业务培训计划查看资料医务科未参加培训每次扣10元/人；考试不及格扣10元/人培训内容齐全含三基知识与技能、核心制度、患者安全、法律法规、中医知识等提问每季组织一次培训、考核，记录资料齐全。考试应急管理每半年一次应急培训和演练，有记录。现场抽查医务科应急演练未根据规范做到位，每错一处扣10元；技术管理建立医疗人员技术档案并做好管理，协助做好备案或注册变更；查看资料医务科档案不全扣1元；有医师定期考核的方案，并组织实施。无考核方案扣1元。建立外请专家管理规定查看资料制度不

10、全扣1元；有特殊手术的审批制度及登记规定未落实扣1元；有医疗技术目录及手术分级管理制度并动态管理。记录登记不全扣1元；做好新技术新业务准入审批。未动态管理扣1元。专家对接落实、监督与上海专家对接流程查看现场与资料医务科落实不力扣5元不及时解决问题扣2元/次组织协调妥善协调处置医疗事故、医患纠纷，医疗投诉查看记录医务科处置不力扣0.5元/次组织重大抢救和疑难危重病人的院内外会诊、转诊。查看记录组织不当扣0.5元/次；记录不全扣1元。负责医政方面对外沟通联络，加入各质控组织、参与质控查看资料沟通不畅扣1元；落实主管部门相关要求未传达落实相关要求扣每次扣5元。对内医疗工作协调及与其他科室的协助沟通查

11、看记录、询问协调沟通不当5元/次医保政策实施根据医疗保险定点医疗合同及要求，制定医院的实施方案及细则，报请院领导批准后执行查看资料医务科/医保科无实施方案扣3元；未实施扣5元；记录不全扣2元在接到各类医疗保险部门的变更要求时，应在24小时内通知到医院各相关科室。查看资料与现场未及时通知更改扣2元/次按照医保政策相关要求及规定，严格审核参保对象的报销范围。误差率不超过千分之一。不出现医保事故。查看工作记录不审核扣5元；审核不到位扣2元；出现医保事故根据责任情况另行处罚指导临床医保知识培训每半年一次，宣传医保政策查看资料与现场提问医保科未培训扣3元；记录不全扣2元深入临床科室宣传医保政策，指导临床

12、医师满足医保要求。每月下令床不少于4次查看记录与现场询问下临床少一次扣2元；记录不全扣2元工作做好院内医保协调工作，做好病人服务工作。查工作记录医保科患者对医保工作不满意每次扣3元。护理质量考核评分标准 （表3）考核项目考核内容考核方法考核部门考核标准服务态度1、满意度：服务质量满意度95%医院护理部、对临床科室每季进行病人满意度调查汇总进行考核，护理部每下降1%，扣5元 2、护理投诉：以投诉事件记录为依据1、经职能科室或护理部认定为准每一起扣5元，院长热线投诉（或批评），经认定成立的，一次扣5元2、如投诉内容涉及护理纠纷，则以护理纠纷为标准扣分。会议每月召开全院护士长会议一次。按时召开护理不

13、良事件分析会，严重事件及时向院长汇报查会议记录（有时间、内容、参会人员签到）有原因分析、防范措施和定性及处理意见护理部每少一次扣10元，记录内容少一项扣5元持证上岗有护理人员执业资质、特殊护理岗位有资质要求（持证上岗）、有审核规定与程序。在职护士因本人原因不愿意注册，现场检查查出一次扣20元（四）护理质量管理指标（以各省市护理质控标准为依据）护理质量管理指标、以省、市、地区护理质控标准为依据，制定符合本医院的质量标准查看医院的质控检查及业务查房记录护理部一项不符合要求扣5元1、健康教育。2、专科护理。3、基础护理。4、分级护理5、病区管理。6、门诊管理。7、手术室管理8、供应室管理9、急救物品

14、10、护理服务11、护理文书质检。12、急诊科管理13、皮肤压疮管理14、危重病人管理15、质控检查资料填写情况及存档。16、行为规范质检。17、实习带教质检。18、夜查房质量。19、日检查质量。20、重点科室管理。21、患者安全患者安全 有护理风险预案并实施。组织风险预案演练。对新开展的护理技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低护理技术风险。 查看预案演练记录。护理人员知晓相关预案和处置流程。护理部无记录扣5元护理人员不知晓处置流程扣5元全面落实患者安全目标：1、正确识别患者身份。2、强化手术安全核查。3、确保用药安全。4、减少医院相关性感染。5、落实临床

15、“危急值”管理制度。6、加强医务人员有效沟通。7、防范与减少意外伤害 8、鼓励患者参与患者安全。9、主动报告患者安全事件。10、加强医学装备及信息系统安全管理查看患者是否佩戴手腕带，在治疗护理过程中是否使用两种以上标识认定。查看手术安全核查表，包括标记手术部位.（不推荐“X”“+”作为手术部位标记. 要求标记有进针点）查看药品管理程序，对毒麻药品、高浓度电解质、易混淆的管理贮存.查看临床“危急值”管理制度的落实情况.查看高风险人群（跌倒、坠床、压力性损伤）的风险管理.护理部一项不符合要求扣5元护理事件（含护理并发症）以纠纷评析及护理质量委员会讨论结果为依据1、经上级医学会鉴定为医疗事故或相当于

16、医疗事故 护理部按（护理）分级责任程度酌情扣50-100元 视情节轻重加扣30-50元2、瞒报或不按护理不良事件管理规定要求上报的.3、属调解处理的（未进入纠纷评析）4、季度连续发生二起以上的 5、主动上报护理缺陷的不予扣分；主动上报护理差错的 护理培训、带教按时组织全院护理人员进行专业理论知识和操作技能的培训。每月组织一次业务学习。每季组织一次护理查房。每季进行一次护理“三基”理论、操作考核。查护理部培训记录（有参加人数、培训内容、考试成绩）不参加的扣10元，参加后不及格的扣20元继续教育和规范化培训工作落实到位访谈护理人员，看资料护理部有计划的安排进修护士和护理专业学生实习，定期检查和指导

17、临床教学任务完成和效果评价查计划、带教记录。护理部应收尽收提升护理人员收费管理，做到依法依规，按照临床路径管理标准，病区护理人员每班次查对当班应收费用，做到应收尽收，不多收漏收。查看医嘱单与电脑收费符合情况护理部一项不符合要求扣2元每月查对医用耗材进销存，保持平衡。查使用数量与库存数量护理部医院感染管理质量考核表 （表4）考核项目考核内容考核方法考核部门考核标准院感监测1、医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求；开展目标性监测、全院综合性监测每月监测汇总、分析、整改、指导。护理部（院感科）一项不符合要求，扣5元。2、有高危科室的监测计划并实施查看监测计划及反馈记录3、对高危科室医院感染情况

18、进行风险评估4、清洁手术切口感染率统计5、血源感染、呼吸机相关肺炎、尿路感染等相关控制措施及感染率统计。6、制定医院感染暴发报告流程与处置预案培训考核有记录，现场提问有记录。预案有演练记录7、通过例会培训等形式使医务人员掌握医院感染信息8、医务人员对医院感染暴发的报告流程和处置预案知晓率100%手卫生1、开展手卫生知识与技能培训，有记录有培训记录；每月督查手卫生依从性与正确率有记录。护理部（院感科）一项不合要求，扣5元2、手卫生设施种类、数量、安置、洗手用品符合医务人员手卫生规范要求3、医务人员手卫生知识知晓率100%；4、手卫生依从性80%以上，洗手正确率80%以上多重耐药菌1、有多重耐药菌

19、的诊断、监测、预防与控制等环节的规章制度及措施对每个多重耐药菌病人进行隔离措施的督查，有记录。护理部（院感科）每一项不合要求，扣5元2、有多重耐药菌接触隔离的有效控制措施3、根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物合理应用的管理3、根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物合理应用的管理4、有MRSA、VRE有效控制措施5、多重耐药菌上报与登记6、有院感科与检验科、临床科室、药剂科、医务科、护理部等定期开展联席会议，职责明确查看会议记录；提问前五位细菌及耐药情况每一项不合要求，扣5元7、半年向全院公布一次临床前五位细菌菌株及药敏情况8、多重耐药菌控制措施的培训查看培训记录抗菌药物管理1、有抗菌药物使用管

20、理组织与制度查看制度与落实护理部（院感科）每一项不合要求，扣5元2、有抗菌药物分级使用管理制度与具体措施3、由医务科牵头，药剂科、院感科共同参与管理4、根据抗菌药物使用情况，每月公布各科室病原学送检率。5、有细菌耐药监测及预警机制；查看预防用药时机.品种选择.总的预防用药时间选择的合理率6、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检年度统计分析8、围手术期抗菌药物的预防性使用规范消毒、供应管理1、制定全院消毒隔离制度并落实现场查看，访谈工作人员提问。护理部（院感科）每一项不合要求，扣5元2、重点科室（手术室、内镜室、供应室、急诊科、口腔科、产房）消毒隔离措施的落实3、对医务人员进行消毒与隔离技术的培

21、训记录。4、消毒设备、消毒产品、医用耗材符合国家有关要求，消毒剂的有效浓度监测合格 现场监测消毒液有效浓度5、制定清洗消毒灭菌技术操作规范提问规范的知晓率，查看管理记录。6、制定清洗消毒灭菌效果监测标准；7、消毒供应中心人员对规范的知晓率100%8、高压灭菌器操作人员持证上岗查看院感科及科室上岗证复印件一次性物品管理1、一次性物品拆除外包装盒再放入适宜的容器内存放无菌柜，遵循储用原则，如果包装破损。失效、霉变不得使用。查看现场护理部（院感科）每一项不合要求，扣5元2、物品使用时若发生热源，感染或异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，并及时采购科、报药剂科等相关科室查看现场及管理记录

22、3、一次性无菌医疗用品使用后，按医疗度物管理规定统一处理，禁止重复使用。查看现场4、一次性医用灭菌包装材料需要索取的证件：生产厂家许可证经销企业许可证国家认可的三方产品验证报告产品性能介绍产品逐批次质量检验报告纸塑包装袋（带有指示色块）还需要消毒药剂和消毒器械卫生许可证。查看仓库物品档案及院感科检查记录，院感科每月检查索证情况每份证件不全扣5元职业防护1、按照职业防护标准要求配置防护用品，并定期检查使用及损耗情况，及时更换与添加。访谈工作人员是否了解标准预防并能合理使用各类防护用品护理部（院感科）每一项不符合要求，扣2元2、要求在诊疗，护理操作中发生职业暴露，应及时查询暴露者有无血源性传染病，

23、若有要按流程进行相应的处理、上报、诊疗现场访谈，查职业暴露登记表医疗废物管理按照医疗废物管理条例执行医疗废物分类明确、微生物室细菌培养物未按要求进行压力蒸气灭菌一项不符合要求，扣5元职能部门考核标准 （表5）医保科考核内容考核方法考核标准召开例行双周医保会议双周培训记录，每月2份缺少1次扣20元；每日对全院临床科室执行医保情况进行检查、反馈，督促整改。每周汇总、分析、点评；每月通报。查看记录及现场每日检查少一次扣10元；记录不全扣5元；无每周汇总分析扣5元；无每月通报扣5元；深入临床科室宣传医保政策，指导临床医师满足医保要求。每月下临床不少于4次查看记录与现场询问下临床少一次扣5元；记录不全扣

24、2元每个月不多于5笔有异议金额根据每个月异议金额笔数界定每超1比，单笔1000元之下，扣罚比例为每笔50元整，1000元以上，扣罚100元/起新入职医生医保资格申请不得超过3个自然日（包括上海专家）根据医生入职后3天内取得医保资格每晚一天扣罚10元确保医保回款率98%当月医保回款金额/当月医保上报金额×100%98%，奖励100元应收尽收管理病例应收尽收率90%，抽查病例每少1%，扣10元；医保价格及时更新，维护每发生一起未及时更新（医保科）；医保，医务或财务科金额损失；（医保科）每例10元；承担金额10%培训新员工到岗培训（随到随陪）全院培训（每月1次）缺少新人培训每人次扣5元、缺

25、少月培训扣10元；医保物价病例管理医保、物价收费标准专科专病自费项目收费病例审核（问顾总）做好记录，指导整改出院病例，终末审核（每例都要）每周查看临床病例50份，每月查看临床病例200份；每缺1份，扣10元；如自查后未检查出问题被医保处罚，每份100元；医务科考核内容考核方法考核标准每周业务查房不少于2次根据查房记录业务查房每缺1次扣10元；组织重大抢救和疑难危重病人的院内外会诊、转诊；根据当月院内外会诊转诊的实际情况一次组织不当扣50元/次；按照医院及市场企划方面要求，做好支援及指导工作，每个月根据企划部或市场部要求安排义诊；根据当月义诊配合度实际情况一次组织不当扣20元/次；新入职医生执业

26、变更申请不得超过3个自然日（包括上海专家）接到人力资源科材料（材料齐全）3天内办理。以接到人力资源科材料为准。当月根据入职名单，每缺1人，扣50元/人，5人，扣100元/人。医生排班每个月28日前出次月排班每晚1天扣20元检查各种制度落实情况集团、院办抽查制度未及时落实，视工作性质扣10-50元。质量分析会每月举行一次不举行扣10元；记录不全每次扣5元；建立医疗人员技术档案并做好管理，协助做好备案或注册变更；有医师定期考核的方案，并组织实施。查看资料档案不全扣5元/份；无考核方案扣20元。建立外请专家管理规定有特殊手术的审批制度及登记有医疗技术目录及手术分级管理制度并动态管理。做好新技术新业务

27、准入审批。查看资料制度不全扣5元；规定未落实扣10元；记录登记不全扣5元；未动态管理扣5元。有全院业务培训计划培训内容齐全含三基知识与技能、核心制度、患者安全、法律法规、临床知识等每月、季组织一次培训、考核，记录资料齐全。查看资料提问考试无计划扣5元；无培训扣20元；培训内容单一扣2元；培训记录不全每次2元；考核记录不全每次扣2元办公室考核内容考核方法考核标准负责医院行政和监督工作，监督检查医院各部门及其它工作人员执行法律法规、政策和医院会议传达情况有记录可查，要求每月至少检查4次 每少一次扣5元院长办公会议记录全面、准确、及时上报根据记录实际情况和上报时间（当日或次日）一次不全面、不准确扣5

28、元；一次不及时上报扣5元制定接待标准，根据标准对院内院外各类接待做好工作每次上海专家投诉车辆安排不及时，住宿不干净，菜品不干净（口味问题不涵盖在内），每投诉1次扣罚10元办公行政费用2017年度月均做对比（2018年需2017年）每万元业务收入/办公行政费用如：当月100万收入，行政费用3万，占3%每多0.1%，扣罚20元；院内公务用车及接待用车及时性车辆维护到位，用车费用计算方式对办公行政费用（单独核算）每多0.1%，扣罚20元；信息科要 求评 估 方 法考核情况根据国家及医院规定做好医院保密工作发生机密数据泄露 该月绩效全额扣除维护医院信息化系统及各类硬件设备（包括电脑，电话，交换机，防火

29、墙，服务器，打印机等电子设备）正常运转，未及时处理（30分钟内）造成投诉或造成后果投诉每次扣20造成后果每次扣100元对于临床科室提出电子病历，文档，格式等合理要求，经院办同意在规定时间内更改模板每晚一天，扣20元。员工工号权限当天办理完毕以人力资源科邮件、钉钉或者微信日期为准，有处方权医生以医保科报至信息科时间为准（需有记录时间，不然处罚归医保处每晚1天，扣20元。钉钉流程维护每发生一起未及时更新每例10元护理部（院感科）要 求评 估 方 法考核情况每个月护士新入职培训及专业技能培训，各1次和3次（以签到记录和培训照片或考试结果为准）每少1次，扣50元.每个月护理部收费正确率95%95%每低

30、1%，扣20元护理服务满意度90%低于90%，每低1% 扣20元当月院感检查无违规，处罚被有关部门查出警告扣罚100元/次，如有罚金，承担罚金5%，情节严重500元以上，承担罚金10%。每个月新入职员工院感培训一次（以签到记录和培训照片为准）1、 院感培训出席率达到100%2、 在定期医院感染管理利润考核及医院感染知识合格率达到100%1、 每低1%扣10元。（无故缺勤者，因个人原因缺勤者可以择日补齐）2、 每低1%，扣10元财务科考核内容考核方法考核标准财务报表（每个月8号）及经营分析（每个月10号）按时按质提交每个月10号前提交每份报表每晚一天扣罚50元；每处错误扣罚10元；各类考核数据提

31、按时按质提交每个月3号前提供人力资源科需要考核的各类数据每晚一天扣罚50元；每处错误扣罚10元；收费处组员上班准时到岗如出现7:50未到岗坐班收费员，收费组长，财务科长各扣除20元/次；如因服务原因引起投诉，每次扣罚50元整工资按时发放每个月15号前提交每晚一天扣罚50元；每处错误扣罚10元；人力资源科考核内容考核方法考核标准每个月3号需提供4份表格主管副院长、院长处； （花名册，人员异动表，人员概况表，考勤表）每个月5号之前每晚一天扣50元；每处错误扣10元；考核考勤无违规 每查处一起考勤未及时处理扣20元/例按时组织医院月度考核查看考核时间和内容每晚一天扣50元内容不合格扣20元每个月必须到位护士3名，医生2名（不限职称，需有证可变更）如无招聘需求，此条忽略每少1名护士，扣20元，每少1名医生，扣30元；超额招到1名，奖励20元/人（仅限临床科室，技师类不涵盖在内）医院急需人才完成医院下达的急需人才招聘按时完成奖励30元/名；每少一名扣50元入职3天内转交