肺结核的学习（课堂PPT）

1、.1.2l .3患病率高患病率高死亡率高死亡率高耐药率高耐药率高年递减率低年递减率低.4属分支杆菌属分支杆菌涂片染色具抗酸性涂片染色具抗酸性为需氧菌生长缓慢为需氧菌生长缓慢在外界抵抗力较强在外界抵抗力较强分为人型、牛型、鼠型分为人型、牛型、鼠型非洲型非洲型3.结核菌的特点结核菌的特点.5结核分枝杆菌结核分枝杆菌.6感染途径感染途径经皮肤感染经皮肤感染呼吸道传播呼吸道传播消化道传播消化道传播经泌尿生殖道经泌尿生殖道感染感染4.感染途径感染途径.7传染源传染源健康人健康人痰涂片阳性痰涂片阳性未经治疗未经治疗肺部结核肺部结核菌感染菌感染.8病原体数量病原体数量病原体毒力病原体毒力机体免疫力机体免疫力

2、变态反应变态反应5.影响结核菌感染的因素影响结核菌感染的因素.9抵抗力增强抵抗力增强合理化疗合理化疗吸收消散吸收消散硬结钙化硬结钙化痊愈痊愈抵抗力弱抵抗力弱未接受治疗未接受治疗干酪样坏死干酪样坏死 液液 化化形成空洞形成空洞恶化恶化.10结核菌引起的基本病变结核菌引起的基本病变 渗渗 出出 增增 生生 变变 质质.11肺结核密切接触史肺结核密切接触史 结核病病史结核病病史 疫苗接种史疫苗接种史 慢性疾病史慢性疾病史糖皮质激素、免疫抑制剂用药史糖皮质激素、免疫抑制剂用药史.12咳嗽、咳痰、咯血、胸咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等痛、呼吸困难等低热、盗汗、乏力、消瘦低热、盗汗、乏力、消瘦呼吸运动

3、减弱、语颤增强、呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等叩浊、湿罗音等自发性气胸、脓气胸、支扩、自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶肺心病和迁徙病灶.13原发型肺结核原发型肺结核继发型肺结核继发型肺结核 结核型胸膜炎结核型胸膜炎 其他肺外结核其他肺外结核 菌阴肺结核菌阴肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核.14l多见于儿童。症状多轻微而短暂。多见于儿童。症状多轻微而短暂。l病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶 上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。l肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴 结炎，统称原发

4、综合征。结炎，统称原发综合征。l大多数病灶可自行吸收或钙化。大多数病灶可自行吸收或钙化。.15是各型肺结核中较严重者。由大量结是各型肺结核中较严重者。由大量结 核菌进入血液循环所引起。核菌进入血液循环所引起。急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒 血症状，常伴发结核性脑膜炎。血症状，常伴发结核性脑膜炎。X X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小线显示双肺满布粟粒状阴影，大小 及密度均匀。及密度均匀。.16包括：浸润性肺结核包括：浸润性肺结核 空洞性肺结核空洞性肺结核 干酪样肺炎干酪样肺炎 结核球结核球 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 .17l结核菌进入胸膜腔引起哀怨膜炎症

5、：充结核菌进入胸膜腔引起哀怨膜炎症：充血、水肿、渗出，胸膜肥厚血、水肿、渗出，胸膜肥厚l干性胸膜炎干性胸膜炎l渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎.18浸润性肺结核浸润性肺结核最常见最常见多见于成年人多见于成年人肺内结核菌量肺内结核菌量大，病灶干酪样大，病灶干酪样坏死、液化，坏死、液化，形成空洞。形成空洞。浸润型肺浸润型肺结核伴大片结核伴大片干酪样坏死，干酪样坏死，称干酪样肺炎称干酪样肺炎干酪样坏干酪样坏死灶周围形成纤死灶周围形成纤维包膜或空洞内干维包膜或空洞内干酪性物质凝集成行病酪性物质凝集成行病称结核球称结核球空洞长期不愈，空洞空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现壁增厚，病灶出现广泛纤维化，为广泛纤维化

6、，为结核病的重要结核病的重要传染源。传染源。.19住院隔离者常有焦虑、住院隔离者常有焦虑、孤独感；担心疾病传染孤独感；担心疾病传染影响生活、工作、社交，影响生活、工作、社交，出现自卑、多虑；病程较出现自卑、多虑；病程较长者有悲观厌世情绪长者有悲观厌世情绪。.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49阳性表示曾有结核菌感染阳性表示曾有结核菌感染强阳性常提示有活动性结合病灶强阳性常提示有活动性结合病灶33岁患儿强阳性提示有新近感染岁患儿强阳性提示有新近感染2 2年

7、内结素试验变化大，年内结素试验变化大，可认为有新近感染可认为有新近感染阳性阳性阴性阴性结核感染后结核感染后4 4-8-8周内周内免疫功能低下或免疫抑制免疫功能低下或免疫抑制细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷严重结核病患者和危重病人严重结核病患者和危重病人.50l根据临床表现、根据临床表现、X线检查、痰菌检查等作出诊线检查、痰菌检查等作出诊断。断。l1：分型：原发型肺结核、血行播散型肺结核：分型：原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核核l2：病变范围及空洞部位：病变范围及空洞部位l3：痰结核菌检查：痰结核菌检查l4：活动性及转归：活

8、动性及转归l5：化疗史：化疗史.51l按结核的分类、病变部位、范围、痰菌情况、按结核的分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。化疗史程序书写。l如：原发性肺结核如：原发性肺结核 右中右中 涂（涂（-），初治。继），初治。继发性肺结核发性肺结核 双上双上 涂（涂（-），复治。血行播散型），复治。血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发型肺肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发型肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）等。并结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等）、并存病（发症（如自发性气胸、肺不张等）、并存病（如硅沉着病、糖尿病等）、手术（如肺切除术如硅沉着

9、病、糖尿病等）、手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗后按并发症、后、胸廓成形术后等）可在化疗后按并发症、并存病、手术等到顺序书写。并存病、手术等到顺序书写。.52l肺炎肺炎l慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病l支气管扩张支气管扩张l肺癌肺癌l肺脓肿肺脓肿l纵隔和肺门疾病纵隔和肺门疾病l其他发热性疾病其他发热性疾病.53.54.55l含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。l每日用药方案每日用药方案：l强化期强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，乙胺丁醇，顿服，2个月。个月。l巩固期巩固期：异烟肼、利福平，顿服，：异烟肼

10、、利福平，顿服，4个月个月l简写：简写：2HRZE/4HR.56l间歇用药方案：间歇用药方案：l强化期：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，次，2个月个月l巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周每周3次，次，4个月。个月。l简写为：简写为：2H3R3Z3R3/4H3R3.57l每日用药方案每日用药方案l强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月。个月。l巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，巩固期：异烟肼、利

11、福平和乙胺丁醇，顿服，顿服，4-6个月。巩固期治疗个月。巩固期治疗4个月时，个月时，痰菌末阴转，可继续延长治疗期痰菌末阴转，可继续延长治疗期2个月。个月。l简写：简写：2HRZSE/4-6HRE.58l间隙用药方案间隙用药方案l强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三链霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三次，次，2个月。个月。l巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，隔日一次或每周三次，6个月。个月。l简写：简写：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3.59l每天用药方案每天用药方案l 强

12、化期：强化期：2HRZ顿服；巩固期顿服；巩固期4HR;l间歇用药方案间歇用药方案l 强化期：强化期：HRZ隔天一次或每周隔天一次或每周3次，次，2个月；巩固期：个月；巩固期：HR隔天一次或每周隔天一次或每周3次，次，4个月。简写：个月。简写：2H3R3Z3/4H3R3.60l耐药或耐多药结核多由不规律、不合耐药或耐多药结核多由不规律、不合理用药和无任何管理措施所致。理用药和无任何管理措施所致。l根据药敏结果，详细询问过去用药史根据药敏结果，详细询问过去用药史，选择，选择23种敏感或未曾使用过的抗种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由结核药物，强化期最好由5种药组成种药组成，巩固期至少，巩

13、固期至少3种药，并实施全程督种药，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴转后继续治疗转后继续治疗1824个月左右。个月左右。.61l注意交叉耐药：利福平和利福喷丁，卡那霉素注意交叉耐药：利福平和利福喷丁，卡那霉素和阿米卡星，喹诺酮类药之间存在完全交叉耐和阿米卡星，喹诺酮类药之间存在完全交叉耐药，只要有一种耐药，就不宜再选择另一种。药，只要有一种耐药，就不宜再选择另一种。SM和和KM或或AK为单向交叉耐药，对为单向交叉耐药，对SM耐药者耐药者可选用可选用KM或或AK中的一种，而耐中的一种，而耐KM或或AK者者则不能再用则不能再用SM。l可供耐药病例选择的药有

14、：氧氟沙星、左氧氟可供耐药病例选择的药有：氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、AK、卷、卷曲霉素等。曲霉素等。.62.63.64.65.66.67.68.69 药药 名名 注注 意意 事事 项项 异烟肼异烟肼 （H，INH） 避免与抗酸药同时服用避免与抗酸药同时服用注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态监测肝功能监测肝功能 利福平利福平 （R，RFP） 服药后体液及分泌物呈桔黄色服药后体液及分泌物呈桔黄色与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害监测肝功能监测肝功能 链霉素链霉素（S，SM） 用药前和用药后每用药前和用药后每12个月进行听力检查，注意有无平衡失调个月进行听力检查，注意有无平衡失调监测尿常规监测尿常规 吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝脏毒性，监测肝功能警惕肝脏毒性，监测肝功能注意关节疼痛，监测血清尿酸注意关节疼痛，监测血清尿酸孕妇禁用孕妇禁用 乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB） 用药后用药后12个月进行个月进行1次视力和辨色力检查次视力和辨色力检查幼儿禁用幼