居民健康档案

1、123一、一、背景背景4n以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。二、二、居民健康档案释义居民健康档案释义5包涵四个要素包涵四个要素出生出生死亡死亡62基层卫生服务规范化基层卫生服务规范化 3实施预防实施预防保健服务保健服务 5卫生资源卫生资源合理利用合理利用6评价服务质量评价服务质量7科学决策科学决策与管理与管理1满足居民满足居民卫生服务需求卫生服务需求8教学科研教学科研多多重重需需要要4全科医学实践全科医学实践满足多重需要满足多重需要7n建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；n掌握社区居民主要健康问题和流行病

2、学特征；n为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。建立居民健康档案目的建立居民健康档案目的8健康档案管理健康档案管理服务对象服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，包括一般人群和重点人群n重点人群： 以老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。n一般人群： 为14岁以上除重点人群以外的居民进行建立档案（建档体检只需测血压血糖及一般心肺功能）9居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况

3、及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。健康档案管理健康档案管理档案内容档案内容注意：注意： 农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。11确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新发放居民联系卡发放居民联系卡12健康档案管理健康档案管理档案建立档案建立n建

4、立方法n辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。n通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。13健康档案管理健康档案管理档案建立档案建立n已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。n将医疗卫生服务

5、过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。n农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。14服务流程服务流程档案建立流程图档案建立流程图15健康档案管理健康档案管理档案保管档案保管n健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管n乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管n为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管16n健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案n指定专（兼

6、）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。健康档案管理健康档案管理档案保管档案保管17n已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。健康档案管理健康档案管理档案使用档案使用18n入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。n对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。n所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。n农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。健康档案管

7、理健康档案管理档案使用档案使用19服务流程服务流程档案管理流程图档案管理流程图20n卫生院等卫生院等n入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访健康档案管理健康档案管理档案调用档案调用档档 案案 调调 用用出示居民身份证出示居民身份证导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员由入户服务的医护人员到

8、健康档案室调取相应到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档服务对象的个人健康档案案 21对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性

9、健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 n卫生院等卫生院等n入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填

10、写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。汇总、归档。 健康档案管理健康档案管理档案更新档案更新22n电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。n电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现

11、居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。健康档案管理健康档案管理信息化建设信息化建设23健康档案管理健康档案管理考核指标考核指标n健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。(75%)n电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。(75%)n健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。(90%)n健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。(85%)注：填写合格的标准包括没有空项、漏项及逻辑错误且填写内容符合规范要求。何为健康档案动态更新？怎样开展？何为健康档案动态更新？怎样开展？ 有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规

12、范要求的相关服务记录的健康档案。n即：根据基本公共卫生服务规范，对已建立的居民健康档案，更新基本信息、添加体检记录、接诊记录或者慢病人群随访记录等都叫做健康档案动态更新。n工作方法：n（1）一般人群通过卫生室/服务站在日常诊疗过程中记录辖区病人看病情况，填写接诊记录表；n（2）重点人群通过体检、随访等方式填写记录表和录入系统。25科学性可用性连续性连续性完整性真实性真实性基本基本要求要求每次患病的每次患病的资料可以累资料可以累加，从而保加，从而保持了资料的持了资料的连续性连续性健康档案基本要求如实地记载。不因某种需要而任意改如实地记载。不因某种需要而任意改动，医学效力还具有法律效力动，医学效力

13、还具有法律效力 按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无用符合有关规定准确无误，健康问题名称符合疾误，健康问题名称符合疾病分类标健康，问题描述病分类标健康，问题描述符合医学规范符合医学规范 设计科学、合理，记设计科学、合理，记录格式要简洁、明了，录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，文句描述要条理清晰，查找方便查找方便26基本结构与内容基本结构与内容居民健康档案内容包括n个人基本信息n健康体检n重点人群健康管理记录n其他医疗卫生服务记录274.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4

14、.5 2型糖尿病患者随访服务记录型糖尿病患者随访服务记录表表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息重性精神疾病患者个人信息补充表补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务重性精神疾病患者随访服务记录表记录表5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表6. 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡基本结构与内容基本结构与内容28编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家

15、标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。2930记录居民个人相对不变化的基本信息一、个人基本信息表一、个人基本信息表31一、个人基本信息表一、个人基本信息表3233一、个人基本信息表一、个人基本信息表34一、个人基本信息表一、个人基本信息表35健康体检表健康体检表36二

16、、健康体检表二、健康体检表3738二、健康体检表二、健康体检表39打*为选做项查体查体有选择性有选择性脏器功能脏器功能 40二、健康体检表二、健康体检表41二、健康体检表二、健康体检表42辅辅助助检检查查有选择性有选择性43二、健康体检表二、健康体检表44二、健康体检表二、健康体检表4546住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价健康指导4748接诊记录表记录表姓名：姓名：编号编号- -就诊者的主观资料：就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：就诊者的客观资料：评估：评估：处置计划：处置计划：三、接诊记录表三、接诊记录表49会诊记录表会诊记录表姓名：姓名：编号编号- -会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：医疗机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日四、会诊记录表四、会诊记录表50双双向转诊单-存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日 因 病 情 需 要 ， 转 入单位科室接诊医生。转诊医生（签字） ：年月日-双向转诊（转出）单（机构名称） ：