城乡居民健康档案管理服务规范培训材料1最新版1

1、1成都市武侯区成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心晋阳社区卫生服务中心赵万燕赵万燕案例分享一位61岁的老大娘因血压升高，头晕耳鸣来到社区卫生服务中心看病经过询问得知她是8个月前来到在本辖区居住的女儿家帮助带外孙 按照服务规范要求，应该为其提供什么公共卫生服务项目 ？ 为其建立健康档案 纳入高血压患者健康管理 三一二6 以以个人健康个人健康为核心，为核心，动态测量和收集动态测量和收集生命全过生命全过程的各种程的各种健康相关信息健康相关信息，满足居民个人和健康管，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息理需要建立的健康信息资源库资源库。一、居民健康档案的概述一、居民健康档案的概述 定义定义7包涵四个要

2、素包涵四个要素出生出生死亡死亡8 建立社区居民健康档案，能够了解社区建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的居民的健康状况健康状况； 掌握社区居民主要掌握社区居民主要健康问题和流行病学健康问题和流行病学特征特征； 为筛选为筛选高危人群高危人群，开展，开展疾病管理疾病管理，采取，采取针对性针对性预防措施预防措施奠定基础。奠定基础。一、一、居民健康档案的概述居民健康档案的概述 建档的目的建档的目的 为居民提供便捷、有效和为居民提供便捷、有效和连续性连续性卫生服务，提高卫生服务，提高工作效率和资源利用效率工作效率和资源利用效率 一、一、居民健康档案的概述居民健康档案的概述 建档的目的建档的目的 通过

3、卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为康评估，为决策管理部门决策管理部门完善社区健康保障体系完善社区健康保障体系提供理论依据提供理论依据 是是卫生管理机构卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据划，进行卫生服务效果、效益评价的依据一、一、居民健康档案的概述居民健康档案的概述 建档的目的建档的目的 2002 2002年美国、澳大利亚等国家提出了卫生保健全面信息化发展战略、将发展电子化健康档案作为卫生信息化发展的重要方向国外现状国外现状一、一、居民健康档案的概述居民健康档案的概述 国

4、内外现状国内外现状 20042004年、美国布什总统提出 通过电子健康档案(Electronic Health Records,EHR) (Electronic Health Records,EHR) 可以避免严重的医疗差错、降低医疗成本、提高医疗服务质量、 促进健康信息.国外现状国外现状国内现状国内现状国内现状国内现状 大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。 无法满足居民连续性、综合性、协调性整体性人性化和个性化的卫生服务需求。一、居民健康档案的概述一、居民健康档案的概述 目前存在的不足目前存在的不足 居民建档积极性不高、信息利用不充分 死档管理：多数单位都是档

5、案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理 采集难、动态难、共享难仍是社区卫生服务中心推广健康档案的三道坎。一、一、居民健康档案的概述居民健康档案的概述 目前存在的不足目前存在的不足17二、二、健康档案管理服务健康档案管理服务 服务对象服务对象 辖区内辖区内常住常住居民，居民， 包括居住居住半年以上半年以上的户的户 籍及非户籍居民籍及非户籍居民 服务对象服务对象健康健康体检体检个人个人基本基本信息信息重点人重点人群健康群健康管理记录管理记录其他其他医疗卫生医疗卫生服务记录服务记录姓名、性别等基础信息姓名、性别等基础信息 和既往史、家族史等基本健康信息和既往史、家族史等基本健康信息一般

6、健康检查生活方式、健康状况一般健康检查生活方式、健康状况疾病用药情况、健康评估等疾病用药情况、健康评估等0-6岁儿童孕产妇、老年人岁儿童孕产妇、老年人慢性病和重性精神等重点人群的慢性病和重性精神等重点人群的健康管理记录健康管理记录包括上述记录之外的其他接诊、包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等转诊、会诊记录等城乡居民健康档案服务规范城乡居民健康档案服务规范 2009年与年与2011年比较年比较 2012年新增内容年新增内容档案管理增加健康档案的使用档案管理增加健康档案的使用预防接种增加一类疫苗的失效率预防接种增加一类疫苗的失效率疑似预防接种异常反应监测疑似预防接种异常反应监测 信息化管

7、理以及流动孕产妇的管理信息化管理以及流动孕产妇的管理行政管理增加对指导中心的考核行政管理增加对指导中心的考核 如实地记载、不因某种需要而任意改变、具有法律效力 按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位图表、文字、计量单位 科学性科学性 完整性完整性 真实性真实性 二、健康档案管理服二、健康档案管理服 建档要求建档要求 连续性连续性 实用性实用性 设计科学合理，记录格式要简洁 明了条理清晰查找方便 每次患病的资料可以累加 从而保持了资料的连续性 二、健康档案管理服二、健康档案管理服 建档要求建档要求29二、健康档案管理服务二、健康档案管理服务 档案建立档案建立档案建立的基

8、本原则：档案建立的基本原则：二、健康档案管理服务二、健康档案管理服务 档案建立途径档案建立途径 患者就诊 通过入户服务（调查） 疾病筛查 健康体检多元化信息采集方式多元化信息采集方式31服务流程服务流程档案建立流程图档案建立流程图32服务流程服务流程档案管理流程图档案管理流程图33健康档案管理健康档案管理考核指标考核指标n健康档案建档率健康档案建档率=建档人数建档人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100。n电子电子健康档案健康档案建档率建档率=建立电子健康档案人数建立电子健康档案人数/辖区内辖区内常住居民数常住居民数100。n健康档案健康档案规范率规范率=抽查填写规范的档案份数抽查填写规范

9、的档案份数/抽查档案抽查档案总份数总份数100。n健康档案健康档案使用率使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100。注：注：有动态记录的档案是指有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。求的相关服务记录的健康档案。 2012年电子健康档案建档率城镇居民达90%，农村达80%； 2012年城乡居民规范化电子健康档案建档率达80%；健康档案使用率达50% 居民健康档案全部使用计算机管理2012年考核指标年考核指标 2012年65岁以上老年人规范建档率80%（中心城区90%）； 20

10、12年高血压患者规范建档率50%； 2012年糖尿病患者规范建档率40% 2012低保人群规范建档率2012年90%2012年考核指标年考核指标364.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录型糖尿病患者随访服务记录表表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息重性精神疾病患者个人信息补充表补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务重性精神疾病患者随访服务记录表记录表5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录

11、表6. 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡三三、居民健康档案基本结构与内容居民健康档案基本结构与内容37编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为

12、在信息平台下实现资源共享奠定基础。383940记录居民个人相对不变化的基本信息个人基本信息表个人基本信息表41个人基本信息表个人基本信息表42个人基本信息表个人基本信息表43个人基本信息表个人基本信息表健康体检表健康体检表健康体检包括：一般健康检查生活方式健康状况及其疾病用药情况健康评价等45健康体检表健康体检表4647打*为选做项查体查体有选择性有选择性脏器功能脏器功能 48辅辅助助检检查查有选择性有选择性4950住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价健康指导填表说明5354555657 中医体质辨识中医体质辨识59其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表

13、 会诊记录表 双向转诊单 居民档案信息卡接诊记录表接诊记录表填表说明填表说明 1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。会诊记录表会诊记录表 填表说明填表说明 1本表供居民接受会诊服务时使用。 2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。 4会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。双向转诊单双向转诊单双向转诊单双向转诊单填表说明填表说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾