哮喘急性发作患者教育20120314

1、支气管哮喘支气管哮喘急性发作的病情评估及治疗急性发作的病情评估及治疗内容提要内容提要哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作哮喘急性发作 定义：定义： 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难有呼吸困难 以呼气流速下降为特征，通过肺功能以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或或FEV1)评估可评估可定量化和监测定量化和监测 哮喘急性发作程度轻重不一：哮喘急性发作程度轻重不一： 病情加重可在数小时或数天内出现病情加重可

2、在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危急生命偶尔可在数分钟内即危急生命 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.哮喘发作早期预警征象哮喘发作早期预警征象 频繁咳嗽，尤其在夜间频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短呼吸用力或气短 运动时感到疲乏或乏力运动时感到疲乏或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常感

3、到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低值降低 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）痛和头痛） 睡眠障碍睡眠障碍 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 -0 -PEF（ L/Min）0 4 8 12

4、16 20 24时间（时间（h）正常人正常人患者患者哮喘急性发作哮喘急性发作PEF监测可预示哮喘急性发作监测可预示哮喘急性发作为什么要做肺功能检查？为什么要做肺功能检查？高血压病高血压病 血压血压糖尿病糖尿病 血糖血糖哮喘病哮喘病 峰流速峰流速 血压计血压计血糖仪血糖仪峰流速仪峰流速仪怎样吹峰流速仪？怎样吹峰流速仪？峰流速仪峰流速仪 峰流速预计值表峰流速预计值表简易峰流速仪监测简易峰流速仪监测(PEF)峰流速值的具体评价峰流速值的具体评价PEF为个人最佳值为个人最佳值80100% 日间变异率日间变异率20 %，此为安全区，此为安全区PEF为个人最佳值的为个人最佳值的6080%日间日间变异率为变

5、异率为2030%，警告病人可能，警告病人可能有哮喘发作有哮喘发作PEF为个人最佳值为为个人最佳值为60%以下，病以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊不能平卧，需立即加强治疗或就诊危险危险（红区）（红区）警告警告（黄区）（黄区）正常正常（绿区）（绿区）峰流速仪的正确使用峰流速仪的正确使用1、确保指针指向零位（即、确保指针指向零位（即L/MIN）2、握住峰流速仪时，手指不要遮、握住峰流速仪时，手指不要遮住刻度及指针槽，不要挡住峰住刻度及指针槽，不要挡住峰流速仪末端的孔流速仪末端的孔3、起立，深吸气，把风流速仪放入口中，并保、起立，深吸气

6、，把风流速仪放入口中，并保持呈水平状。将嘴唇含住风流速仪的咬嘴，持呈水平状。将嘴唇含住风流速仪的咬嘴，把紧闭。然后，尽您所能快速用力呼气把紧闭。然后，尽您所能快速用力呼气4、记下指针所指的刻度上的数字、记下指针所指的刻度上的数字5、将指针回复到位（即、将指针回复到位（即L/MIN），并），并将此过程再重复做两次，共得到三个将此过程再重复做两次，共得到三个读数，将这三个读数中最高的一个数读数，将这三个读数中最高的一个数值记录在表格中值记录在表格中哮喘发作的诱因哮喘发作的诱因 室内、外变应原室内、外变应原 室内、外空气污染室内、外空气污染 职业暴露职业暴露 食物和食物添加剂食物和食物添加剂 药物药

7、物 急性上下呼吸道感染急性上下呼吸道感染 情绪应激情绪应激 其他：鼻炎、鼻窦炎、胃其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经前等食管反流、月经前等中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.哮喘严重发作的临床特点哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难严重呼吸困难肺部广泛高调哮鸣音肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明

8、显减弱，即所谓安静肺安静肺/静息肺静息肺神志改变：烦躁神志改变：烦躁疲乏或嗜睡疲乏或嗜睡奇脉奇脉严重呼气流速下降：严重呼气流速下降： 应用支气管舒张剂后应用支气管舒张剂后PEF100升升/分钟，或分钟，或 80%或个人最佳值，且疗效维持或个人最佳值，且疗效维持34 h），通），通常不需要使用其他的药物常不需要使用其他的药物如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊的其他激素），必要时到医院就诊中华

9、医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.内容提要内容提要哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的综合治疗速效速效2-受体激动剂为首选支气管扩张剂受体激动剂为首选支气管扩张剂 速效速效2-受体激动剂吸入第受体激动剂吸入第1h内内 1次次/20min 轻轻-中度：手揿式定量气雾剂中度：手揿式定量气雾剂(适合家庭使用适合家庭使用) 第第1h内：内：24喷喷/20min 其后其后 轻度：轻度： 24喷喷/34h 中度：中度： 610喷喷/12h 沙丁胺醇：沙丁胺醇：10

10、0200g /喷喷 特布他林：特布他林： 250500g/喷喷 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.速效速效2-受体激动剂雾化吸入疗法受体激动剂雾化吸入疗法 中中-重度：溶液雾化吸入重度：溶液雾化吸入 速效速效2-受体激动剂吸入第受体激动剂吸入第1h内内 1次次/20min 以后以后 每日每日3-4次次 沙丁胺醇：沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次次 特布他林：特布他林：5mg/2ml/次次中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.2-受体激动剂和抗胆碱药物联合雾化吸入受体激动剂和抗

11、胆碱药物联合雾化吸入 联合雾化联合雾化2-受体激动剂和吸入抗胆碱药物适用于中度以受体激动剂和吸入抗胆碱药物适用于中度以上急性发作上急性发作 支气管扩张疗效优于单药支气管扩张疗效优于单药 (B类证据类证据 ) 能降低哮喘患者住院率能降低哮喘患者住院率 (A类证据类证据) 更好改善哮喘患者更好改善哮喘患者PEF和和FEV1 (B类证据类证据)Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.压力定量气雾吸入器压力定量气雾吸入器(Metered dose i

12、nhalers,MDI) ： 利用操作过程中液化气体在突利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有种方法。具有外形轻巧、高度外形轻巧、高度便携、使用方便便携、使用方便等优点，但需等优点，但需呼吸配合呼吸配合 缓慢深吸气屏气缓慢深吸气屏气实用儿科临床杂志.2007;22:309-311储雾罐（储雾罐（spacer）无须吸气协同技巧，适用年龄范围广无须吸气协同技巧，适用年龄范围广吸入肺内的药量可达单用吸入肺内的药量可达单用pMDI的的1倍以上倍以上

13、减少咽喉部药物留存量减少咽喉部药物留存量使用步骤：使用步骤： 取下盖子，摇动取下盖子，摇动MDI并插入储雾罐中并插入储雾罐中,将口将口器放入口中器放入口中 按压按压MDI一次，释放出一个剂量的药物一次，释放出一个剂量的药物,慢慢而深地吸气而深地吸气 屏气屏气10秒钟，然后通过口器呼气秒钟，然后通过口器呼气,再次吸入再次吸入 从口中取出储雾罐。从口中取出储雾罐。 间隔约间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量秒钟，可再次吸下一剂量适用于儿童、老年人及初级医疗机构哮喘急适用于儿童、老年人及初级医疗机构哮喘急性发作时的雾化用药性发作时的雾化用药雾化器（雾化器（nebulizer）的种类）的种类 压缩雾化器压

14、缩雾化器： 是以压缩空气或是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒小颗粒,呈雾状被气流带走并吸呈雾状被气流带走并吸入气道入气道 超声雾化器超声雾化器 ：通过超声发生器：通过超声发生器将液体转化为雾。超声波震动将液体转化为雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；频率越高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾粒越多震动越强，产生的雾粒越多实用儿科临床杂志.2007;22:309-311压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化和超声雾化的比较 压缩雾化器压缩雾化器 雾化容积小雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高用药量少，浓度高 颗粒大小选择性强颗粒大小选择性强 可同时雾化几种药

15、物可同时雾化几种药物 病人耐受性好病人耐受性好 可彻底洗涤和消毒可彻底洗涤和消毒 机器寿命长机器寿命长 超声雾化器超声雾化器 雾化容积大雾化容积大(20ml)用用药量大，浓度低药量大，浓度低 颗粒大小无选择性颗粒大小无选择性 不能雾化某些药物（如不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇大分子化合物和类固醇类药物）类药物） 病人耐受性差病人耐受性差 不能彻底洗涤和消毒不能彻底洗涤和消毒 机器寿命短机器寿命短雾化吸入注意事项雾化吸入注意事项 雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深刻，使雾滴吸入更深 雾化吸入后应及时漱口

16、，以减少药物在口咽部的停留雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留 用面罩雾化吸入用面罩雾化吸入ICS者吸完结束后除漱口外，还应洗脸以者吸完结束后除漱口外，还应洗脸以消除残留在脸部的药物消除残留在脸部的药物 病情病情吸入装置吸入装置 主要优缺点主要优缺点 轻轻- -中中MDIMDI-MDI+MDI+贮雾罐贮雾罐便携、方便、达肺部。需呼吸配合-不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%达肺部中中- -重重 压缩雾化器压缩雾化器溶液雾化吸入溶液雾化吸入潮式呼吸 ，10%达肺部危危 重重压缩雾化器压缩雾化器/ /呼吸机呼吸机溶液雾化吸入溶液雾化吸入 不同病情吸入装置的选择不同病情吸入装置的选择茶碱

17、类药物静脉应用茶碱类药物静脉应用氨茶碱氨茶碱 负荷剂量：负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 滴注速度滴注速度0.25mg/kg/Min 维持剂量：以每小时维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴 有效、安全的血药浓度范围：有效、安全的血药浓度范围：6-15mg/L中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作轻中度哮喘发作: SABA治疗反应不完全，应口服泼尼松龙治疗反应不完全，应口服泼尼松龙0.51mg/kg

18、或等效的或等效的其他激素其他激素严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时，静脉注射严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时，静脉注射 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙80160mg/d，或，或 氢化可的松氢化可的松400 1000 mg/d推荐疗程：推荐疗程：疗程一般不超过一周疗程一般不超过一周(Evidence B) 儿童：儿童：3-5天天 成人：成人：5-7天天地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用 重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗常规治疗方法：常规治疗方法：氧疗氧疗建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水 2 受体激动剂受体激动剂/联合抗胆碱能

19、药联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI储雾罐（储雾罐（spacer)氨茶碱氨茶碱/多索茶碱多索茶碱糖皮质激素：糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考首选甲强龙和琥珀酸氢考1. 早期、足量、早期、足量、 静脉、短程静脉、短程中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡控制感染控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉

20、挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：静脉给药静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用并发症的处理并发症的处理中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.

21、中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.在治疗中强调的几个观点：在治疗中强调的几个观点：1、哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要、哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要2、尽管多数病人无法根治，但能有效被控制。、尽管多数病人无法根治，但能有效被控制。3、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊（漏诊）或治疗不当（特别是、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊（漏诊）或治疗不当（特别是过量使用过量使用2受体激动剂或茶碱，过迟使用皮质激素）。受体激动剂或茶碱，过迟使用皮质激素）。4、药物治疗总的原则是用最少的药物达到完全控制哮喘症状。、药物治疗总的原则是用最少的药物达到完全控制哮喘症状。5、除了偶发或轻度哮喘（每周仅发作一次）以外，加用糖皮质激素较、除了偶发或轻度哮喘（每周仅发作一次）以外，加用糖皮质激素较单用解痉剂治疗有效得多单用解痉剂治疗有效得多6、病情平稳后吸入糖皮质激素长期规律治疗是哮喘控制及较少急性发病情平稳后吸入糖皮质激素长期规律治疗是哮喘控制及较少急性发作的最重要手段作的最重要手段舒利迭舒利迭ACD策略策略舒利迭舒利迭ACD策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持持GI