科欣用委托单

1、 游戏帐号所在区服：梦幻西游2/测试区/梦幻测试 游戏密码：monster001 身份证号码： 帐号安全码：0 物品锁：222222 密保问题一：您父亲的名字是？ 密保答案一：父亲 密保问题二：您母亲的名字是？ 密保答案二：母亲 密保问题三：您配偶的名字是？ 密保答案三：配偶目 录序号委托单编号委托单名称1WHWT/001-2012芜湖市混凝土、砂浆见证取样检测委托单2WHWT/002-2012芜湖市钢筋原材见证取样检测委托单3WHWT/003-2012芜湖市钢筋焊接、机械连接见证取样检测委托单4WHWT/004-2012芜湖市钢结构工程见证取样检测委托单5WHWT/005-2012芜湖市建筑

2、外门窗、玻璃见证取样检测委托单6WHWT/006-2012芜湖市建筑用石材、人造板材见证取样检测委托单7WHWT/007-2012芜湖市道路工程材料见证取样检测委托单8WHWT/008-2012芜湖市建筑用陶瓷砖、花岗石、瓦检测见证取样检测委托单9WHWT/009-2012芜湖市保温材料检测见证取样检测委托单10WHWT/010-2012芜湖市建筑涂料见证取样检测委托单11WHWT/011-2012芜湖市水泥、水泥基防水材料、矿渣粉、 粉煤灰见证取样检测委托单12WHWT/012-2012芜湖市砂、石见证取样检测委托单13WHWT/013-2012芜湖市防水涂料见证取样检测委托单14WHWT/

3、014-2012芜湖市防水材料见证取样检测委托单15WHWT/015-2012芜湖市混凝土外加剂见证取样检测委托单16WHWT/016-2012芜湖市砖、砌块见证取样检测委托单17WHWT/017-2012芜湖市土工材料见证取样检测委托单芜湖科欣建设工程检测有限责任公司混凝土、砂浆见证取样检测委托单委托方编号： 委托信息工程名称芜湖县红杨幼儿园工程工程编码130128委托日期填表说明 委托单位(盖章)联系人签名/电话 /检测后的样品处理：异议期满后取回 委托检测机构自行处理 监理单位慈溪建设工程监理有限公司见证员签名/电话 /1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，

4、并对填写内容的真实性负责；2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：-201X-XXX，其中：为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。4、委托方填写“委托信息”栏内容（其中“见证员、取样员签名/联系电话”两项内容分别由其本人填写）；5、委托方填写“检测内容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项内容；取

5、样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项内容；见证员填写“复核”项内容；6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；7、在中打，表示选择该后的内容；8、本委托单任何内容不得涂改。否则无效。9、委托方凭本委托单索取报告；10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日内取回。否则，由检测机构自行处理；11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报电话施工单位安徽湖滨建设集团银江建设工程有限公司取样员签名/电话/材料供应

6、商联系人/电话/报告领取方式：自取邮寄 检测内容强度等级取样数量（组）代表批量成型日期要求检测日期龄期（d）养护方法取样部位见证员复核预拌混凝土（砂浆）供应商名称、地址、电话样品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合检测项目 砼抗压 100100100 150150150 砼抗折 400100100 550150150 砼抗水渗 175185150 砂浆抗压 70.770.770.7检测及评定依据GB50081-2002普通混凝土力学性能试验方法标准GB50082-2002普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准JGJ/T 70-2009建筑砂浆基本性能试

7、验方法见证意见 送样意见收样意见见证员与备案见证员一致 不一致见证员签名与委托信息栏一致 不一致见证记录符合 不符合委托内容填写完整 不完整本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。本委托单留存单位：委托单位施工单位监理单位检测机构材料供应商样品外观状态符合检测依据要求 样品异常状态 见证员签名 日期 年 月 日取样员签名 日期 年 月 日样品封样、标识符合 不符合评审意见样品符合检测要求 需要说明收样员签名 日期 年 月 日备注本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第条规定”，并签

8、名，承担责任。否则，收样员不得签收。检测方编号： 表格号: WHKX/GL01-2013芜湖科欣建设工程检测有限责任公司钢筋原材见证取样检测委托单委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHKX/GL02-2013委托信息工程名称工程编码委托日期填表说明委托单位(盖章)联系人签名/电话/检测后的样品处理：异议期满后取回 委托检测机构自行处理监理单位 见证员签名/电话 /1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责；2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内

9、从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：-201X-XXX，其中：为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。4、委托方填写“委托信息”栏内容（其中“见证员、取样员签名/联系电话”两项内容分别由其本人填写）；5、委托方填写“检测内容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项内容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项内容；见证员填写“复核”项内容；6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“

10、见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；7、在中打，表示选择该后的内容；8、本委托单任何内容不得涂改。否则无效。9、委托方凭本委托单索取报告；10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日内取回。否则，由检测机构自行处理；11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报电话工单位取样员签名/电话/材料供应商联系人/电话/报告领取方式：自取邮寄 检测内容品种规格取样数量代表数量质保书编号炉批号使用部位见证员复核生产厂家名称供应商名称、地址、电话样品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符

11、合不符合6符合不符合检测项目拉伸 弯曲 尺寸偏差 重量偏差 断后伸长率反复弯曲 最大力伸长率复检 检测及评定依据GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢 第1部分：热轧光圆钢筋 GB13788-2008冷轧带肋钢筋GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢 第2部分：热轧带肋钢筋 JGJ95-2011冷轧带肋钢筋混凝土结构技术规程 GB50204-2002（2011年版）混凝土结构工程施工质量验收规范 GB/T5223-2002预应力混凝土用钢丝GB/T700-2006碳素结构钢 见证意见 送样意见收样意见见证员与备案见证员一致 不一致见证员签名与委托信息栏一致 不一致见证记录符合 不符合委托内

12、容填写完整 不完整本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。本委托单留存单位：委托单位施工单位监理单位检测机构材料供应商样品外观状态符合检测依据要求 样品异常状态 见证员签名 日期 年 月 日取样员签名 日期 年 月 日样品封样、标识符合 不符合评审意见样品符合检测要求 需要说明收样员签名 日期 年 月 日备注本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。芜湖科欣建设工程检测有限责任公司钢筋焊接、机械连接见证取样检测委托单委托方编号： 检测

13、方编号： 表格号: WHKX/GL43-2013委托信息工程名称芜湖县红杨幼儿园工程工程编码130128委托日期填表说明委托单位(盖章)联系人签名/电话/检测后的样品处理：异议期满后取回 委托检测机构自行处理监理单位慈溪建设工程监理有限公司见证员签名/电话 /1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责；2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：-201X-XXX，其中：为检测项目唯

14、一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。4、委托方填写“委托信息”栏内容（其中“见证员、取样员签名/联系电话”两项内容分别由其本人填写）；5、委托方填写“检测内容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项内容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项内容；见证员填写“复核”项内容；6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；7、在中打，表示选择该后的内容；8、本委托单任何内容不得涂改。否则无效

15、。9、委托方凭本委托单索取报告；10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日内取回。否则，由检测机构自行处理；11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报电话工单位安徽湖滨建设集团银江建设工程有限公司取样员签名/电话/材料供应商联系人/电话/报告领取方式：自取邮寄 检测内容品种规格取样数量代表数量接头方式接头等级母材质保书编号使用部位见证员复核母材生产厂家名称样品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合检测项目拉伸 弯曲 抗拉强度 单向拉伸 检测及评定 依据J

16、GJ18-2012钢筋焊接及验收规程JGJ107-2010钢筋机械连接技术规程 见证意见 送样意见收样意见见证员与备案见证员一致 不一致见证员签名与委托信息栏一致 不一致见证记录符合 不符合委托内容填写完整 不完整本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。本委托单留存单位：委托单位施工单位监理单位检测机构材料供应商样品外观状态符合检测依据要求 样品异常状态 见证员签名 日期 年 月 日取样员签名 日期 年 月 日样品封样、标识符合 不符合评审意见样品符合检测要求 需要说明收样员签名 日期 年 月 日备注本栏应由见证员和取样员分别在收

17、样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。芜湖科欣建设工程检测有限责任公司水泥、水泥基防水材料、矿渣粉、 粉煤灰见证取样检测委托单委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHKX/GL45-2013委托信息工程名称工程编码委托日期填表说明委托单位(盖章)联系人签名/电话/检测后的样品处理：异议期满后取回 委托检测机构自行处理监理单位 见证员签名/电话 /1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责；2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中201X中

18、X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：-201X-XXX，其中为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。4、委托方填写“委托信息”栏内容（其中“见证员、取样员签名/联系电话”两项内容分别由其本人填写）；5、委托方填写“检测内容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项内容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项内容；见证员填写“复核”项内容

19、；6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；7、在中打，表示选择该后的内容；8、本委托单任何内容不得涂改。否则无效。9、委托方凭本委托单索取报告；10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日内取回。否则，由检测机构自行处理；11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报电话工单位取样员签名/电话/材料供应商联系人/电话/报告领取方式：自取邮寄 检测内容样品名称取样数量代表数量水灰比品种等级出厂日期质保书编号使用部位见证员复核生产厂家名称供应商名称、地址、

20、电话样品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合检测项目标准稠度用水量 凝结时间 安定性 强度（活性指数）比表面积 密度 胶砂流动度 细度 含水量 碱含量 湿基面粘结强度需水量（流动度）比检测及评定依据通用硅酸盐水泥GB175-2007 用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣GB/T18046-2008 用于水泥和混凝土中的粉煤灰GB/T1596-2005 白色硅酸盐水泥GB/T2015-2005见证意见 送样意见收样意见见证员与备案见证员一致 不一致见证员签名与委托信息栏一致 不一致见证记录符合 不符合委托内容填写完整 不完整本委托单一式四份，委托方、施工单位、

21、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。本委托单留存单位：委托单位施工单位监理单位检测机构材料供应商样品外观状态符合检测依据要求 样品异常状态 见证员签名 日期 年 月 日取样员签名 日期 年 月 日样品封样、标识符合 不符合评审意见样品符合检测要求 需要说明收样员签名 日期 年 月 日备注本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。芜湖科欣建设工程检测有限责任公司砂、石见证取样检测委托单委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHKX/GL44-2013委托信息工程名称工

22、程编码委托日期填表说明委托单位(盖章)联系人签名/电话/检测后的样品处理：异议期满后取回 委托检测机构自行处理监理单位 见证员签名/电话 /1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责；2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：-201X-XXX，其中：为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。4

23、、委托方填写“委托信息”栏内容（其中“见证员、取样员签名/联系电话”两项内容分别由其本人填写）；5、委托方填写“检测内容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项内容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项内容；见证员填写“复核”项内容；6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；7、在中打，表示选择该后的内容；8、本委托单任何内容不得涂改。否则无效。9、委托方凭本委托单索取报告；10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日内取回。否则，由检测机构自行处理

24、；11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报电话工单位取样员签名/电话/材料供应商联系人/电话/报告领取方式：自取邮寄 检测内容样品名称取样数量代表数量品种等级材料产地使用部位见证员复核供应商名称、地址、电话样品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合检测项目筛分析 表观密度 含泥量 坚固性 泥块含量 含水率 氯离子含量 吸水率 压碎指标 针、片状含量 岩石抗压强度 人工砂压碎值指标 紧密密度和堆积密度 检测及评定 依据普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-2

25、006 建设用砂GB/T14684-2011 建设用卵石、碎石GB/T14685-2011 见证意见 送样意见收样意见见证员与备案见证员一致 不一致见证员签名与委托信息栏一致 不一致见证记录符合 不符合委托内容填写完整 不完整本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。本委托单留存单位：委托单位施工单位监理单位检测机构材料供应商样品外观状态符合检测依据要求 样品异常状态 见证员签名 日期 年 月 日取样员签名 日期 年 月 日样品封样、标识符合 不符合评审意见样品符合检测要求 需要说明收样员签名 日期 年 月 日备注本栏应由见证员和取

26、样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。芜湖科欣建设工程检测有限责任公司混凝土外加剂见证取样检测委托单委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHKX/GL46-2013委托信息工程名称工程编码委托日期填表说明委托单位(盖章)联系人签名/电话/检测后的样品处理：异议期满后取回 委托检测机构自行处理监理单位 见证员签名/电话 /1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责；2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的

27、尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：-201X-XXX，其中：为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。4、委托方填写“委托信息”栏内容（其中“见证员、取样员签名/联系电话”两项内容分别由其本人填写）；5、委托方填写“检测内容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项内容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项内容；见证员填写“复核”项内容；6、见证

28、员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；7、在中打，表示选择该后的内容；8、本委托单任何内容不得涂改。否则无效。9、委托方凭本委托单索取报告；10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日内取回。否则，由检测机构自行处理；11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报电话工单位取样员签名/电话/材料供应商联系人/电话/报告领取方式：自取邮寄 检测内容样品名称取样数量代表数量掺量使用部位见证员复核生产厂家名称、地址、电话样品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合

29、4符合不符合5符合不符合6符合不符合检测项目减水率 泌水率比 含气量 细度凝结时间差 抗压强度比 收缩率比 固体含量（含水率）PH值 密度 水泥砂浆工作性水泥净浆流动度限制膨胀率 吸水量比 渗透高度比 相对耐久性压力泌水率比 检测及评定依据混凝土外加剂GB8076-2008 混凝土防冻剂JC475-2004砂浆、混凝土防水剂JC474-2008 混凝土膨胀剂 GB234392009聚羧酸系高性能减水剂JG/T 223-2007 见证意见 送样意见收样意见见证员与备案见证员一致 不一致见证员签名与委托信息栏一致 不一致见证记录符合 不符合委托内容填写完整 不完整本委托单一式四份，委托方、施工单位

30、、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。本委托单留存单位：委托单位施工单位监理单位检测机构材料供应商样品外观状态符合检测依据要求 样品异常状态 见证员签名 日期 年 月 日取样员签名 日期 年 月 日样品封样、标识符合- 不符合评审意见样品符合检测要求 需要说明收样员签名 日期 年 月 日备注本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。芜湖科欣建设工程检测有限责任公司砖、砌块见证取样检测委托单委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHKX/GL47-2013委托信息工程

31、名称工程编码委托日期填表说明委托单位(盖章)联系人签名/电话/检测后的样品处理：异议期满后取回 委托检测机构自行处理监理单位 见证员签名/电话 /1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责；2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中；201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：-201X-XXX，其中；为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改

32、动。4、委托方填写“委托信息”栏内容（其中“见证员、取样员签名/联系电话”两项内容分别由其本人填写）；5、委托方填写“检测内容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项内容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项内容；见证员填写“复核”项内容；6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；7、在中打，表示选择该后的内容；8、本委托单任何内容不得涂改。否则无效。9、委托方凭本委托单索取报告；10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日内取回。否则，由检测机构自

33、行处理；11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报电话工单位取样员签名/电话/材料供应商联系人/电话/报告领取方式：自取邮寄 检测内容样品名称取样数量代表数量规格型号强度等级取样部位复核生产厂家名称、地址、电话样品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合检测项目抗压强度 抗折强度 密 度空心率 外观质量 尺寸偏差吸水率、饱和系数 检测及评定依据粉煤灰小型空心砌块JC862-2000烧结普通砖GB/T5101-2003烧结多孔砖和小型空心砌块GB13544-2000普通砼

34、小型空心砌块GB8239-2002 砼实心砖GB/T21144-2007烧结空心砖和空心砌块GB13545-2003 砼普通砖NY/T671-2003 砼多孔砖JC943-2004 轻集料砼小型空心砌块GB/T15229-2011粉煤灰砖JC239-2001 蒸压灰砂砖CB11945-1999见证意见 送样意见收样意见见证员与备案见证员一致 不一致见证员签名与委托信息栏一致 不一致见证记录符合 不符合委托内容填写完整 不完整本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。本委托单留存单位：委托单位施工单位监理单位检测机构材料供应商样品外观

35、状态符合检测依据要求 样品异常状态 见证员签名 日期 年 月 日取样员签名 日期 年 月 日样品封样、标识符合- 不符合评审意见样品符合检测要求 需要说明收样员签名 日期 年 月 日备注本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第条规定”，并签名，承担责任。否则，收样员不得签收。芜湖科欣建设工程检测有限责任公司土工材料见证取样检测委托单委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHKX/GL48-2013委托信息工程名称芜湖县花桥镇横岗书香名苑3#-10#楼工程编码130056委托日期填表说明委托单位(盖章)联系人签名/电话/检测后的样品处理：异议期满后取回 委托检测机构自行处理监理单位芜湖县广安建设工程监理有限公司见证员