超声心动图硝酸甘油介入法观察心肌梗塞患者存活心肌的可靠性研究

1、    超声心动图硝酸甘油介入法观察心肌梗塞患者 存活心肌的可靠性研究        心肌梗塞后梗塞区存活心肌的判断是冠心病治疗中的一个重要内容。本文目的在于对照核素心肌显像观察超声心动判断心肌存活性的可靠性。 1材料与方法选择冠心病心肌梗塞患者36例，其中急性心肌梗塞17例、陈旧性心肌梗塞19例，均符合国际心脏病学会1979年颁布的缺血性心脏病的命名和诊断标准。急性心肌梗塞时间34周，陈旧性心肌梗塞652个月。36例中男27例，女9例；年龄3674岁，平均61岁。

2、全部患者均接受了硝酸甘油介入法和对照静态99mTc-MIBI核素心肌断层显像。方法为平卧位静脉点滴硝酸甘油，用输液泵自20g/min速度开始，以自动袖带式血压监测仪监测心率和肱动脉血压，每3分钟增加硝酸甘油20g/min，至平均动脉压下降1.33kPa或收缩压12.0kPa或滴速达到120g/min时，静脉注射核素99mTc-MIBI并停止给药，90分钟后获取心肌显像。72小时后行对照静态核素心肌显像。心肌断层像按9节段法分段，按显像正常、显像减弱、显像明显减弱和无显像4级打分。硝酸甘油介入后显像较对照显像改善1级为有存活心肌。超声心动与核素心肌显像同步进行。在静点硝酸甘油前和停止给药时分别行

3、超声心动探测，录象记录左室长轴、左室短轴、心尖四腔、心尖五腔和心尖两腔切面各35个心动周期。全部病例由一人操作，完成后由三位有经验的超声心动医师共同判定心肌运动情况。左室腔按9节段法分段计分，按运动正常、运动减弱、无运动和反常运动4级打分。硝酸甘油介入后心肌节段性运动不良改善1级为有存活心肌。超声心动与核素心肌显像结果的差异用2检验判断。超声心动判断有而核素显像无存活心肌的患者为假阳性，超声心动无而核素显像有存活心肌的患者为假阴性。超声心动的敏感性和特异性由下式得出：2结果36例患者中，超声心动像满意并有肯定的心肌节段性运动不良者26例，其存在存活心肌情况及与核素心肌显像结果对照见表1。表12

4、6例心肌梗塞患者超声心动和核素心肌显像判断存活心肌对照例数运动不良节段有存活心肌节段数存活节段百分比阳性例数阳性百分比假阳性例数阴性例数假阴性例数超声心动26713042.3%1454%2129核素心肌断层26904347.8%2077%6P值0.050.050.050.050.050.0526例与核素心肌显像比较结果，超声心动判断存活心肌的敏感性为55%，特异性为67%。急性心肌梗塞与陈旧性心肌梗塞患者的存活心肌情况两种方法未见有显著性差异。有3例患者的4个节段，用药后心肌运动不良等级加重。 3讨论超声心动实时显示心脏切面，根据心肌运动的情况判断心肌的活性，以运动正常或节段性运动不良为判断心

5、肌活性的指标，后者又可分为运动减弱、运动静止和矛盾运动三种情况。超声心动的优点是操作简便、价格低廉和可多次重复等，观察心肌的节段性运动不良来诊断心肌梗塞是可靠的，已经得到多年的实践证实和公认。以硝酸甘油介入法观察心肌存活情况近年有诸多报道，国外Dilsizian等1、国内刘建中等2均有报道以此法用于核素心肌显像识别存活心肌，能较好地反映存活心肌情况。国内刘望彭等3报道用超声心动硝酸甘油介入法观察心肌存活情况，观察到口含硝酸甘油后原运动不良的89个节段中62个有运动的改善。硝酸甘油介入试验判断存活心肌的机理是增加了梗塞区的血流量而使冬眠或顿抑心肌暂时恢复部分功能，心肌血流量的增加在核素心肌显像上

6、可表现为充盈缺损的改善，而心肌功能的恢复可表现为超声心动上心肌节段性运动不良的改善。本文使用静脉点滴硝酸甘油的方法，给药稳定确实，以血压监测为标准，效果是可靠的。硝酸甘油介入后在26例患者中超声心动见到运动不良改善者14例，阳性率54%，而核素心肌显像结果的阳性率77%，两者之间有显著性差异。以99mTc-MIBI核素心肌显像结果为标准，超声心动判断存活心肌的敏感性为55%，提示超声心动在判断存活心肌方面有一定敏感性，但不高。这种结果的原因，本文认为一是超声心动观察心肌运动有其主观随意性，严格评判时祛除了某些可疑结果致阳性率降低；二是从机理考虑，应用硝酸甘油可增加心肌血流量，血流量的增加却并不

7、一定有相应的心肌运动功能改善，有心肌运动的部分改善也并不一定都能在超声心动上有相应的视觉表现。所以超声心动判断存活心肌的阳性率较核素心肌显像低是理所当然的。本文在核素心肌显像存活心肌阴性的6例患者中超声心动有2例假阳性，提示超声心动对判断存活心肌的特异性尚好但未达到较高水平。本文例数尚少不足以对此问题作出肯定结论。除硝酸甘油介入法外，目前应用较多的还有多巴酚丁胺介入法观察存活心肌，多巴酚丁胺的作用是增强心肌收缩，可使心肌梗塞区的存活心肌出现运动而得以发现之。可能这种方法更适合超声心动判断存活心肌，而核素心肌显像对硝酸甘油介入法的增加心肌血流较超声心动更敏感。目前超声心动多采用16节段法观察心肌

8、运动，本文采取9节段分段法是为了与核素心肌扫描的分段法相适应而使对照更符合。但两种分段法并非完全一致，曾有作者报道超声心动与核素心肌显像诊断心肌梗塞室壁局部表现的符合率为84%。因两者的结果仍有差距，故本文未作节段的对照性分析。作者单位：王捷（北京天坛医院心内科100050）参考文献1Dilsizian V,et al.Myocardial viability in patients with coronary artery disease.Comparison of 99mTc-sestamibi with thallium reinjection and 18F fluorodeoxyglucose.Circulation,1994,89:5782刘建中，等，硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌断层显像识别存活心肌.中华核医学